"מונעים תרופות מחולים"
משרד הבריאות: קופ"ח מאוחדת מעכבת ושוללת באופן שיטתי תרופות הנמצאות בסל לחולים קשים • הסיבה: ניסיון לחסוך בכסף• הקופה: לא חרגנו מההנחיות
רן רזניק
הנהלת משרד הבריאות מתריעה על ממצאים חסרי תקדים בחומרתם, וקבעה כי קופת חולים מאוחדת קיימת מדיניות השוללת או מעכבת באופן שיטתי ו"בלתי נסבל" את האישורים למימון תרופות לחולים קשים, אף על פי שהתרופות כלולות בסל שירותי הבריאות.
לפי קביעת משרד הבריאות, העיכובים והאיסורים על מתן התרופות גורמים לפגיעה רפואית וכספית במאות חולים ומטרתם, בין היתר, היא חיסכון לקופה. ממצאים אלה עלו בבדיקה פנימית שערך משרד הבריאות בחודשים האחרונים, וסוכמו במכתבו של מנכ"ל משרד הבריאות, ד"ר רוני גמזו, להנהלת מאוחדת לפני כשבוע.
זו הפעם הראשונה מאז החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב-1995, שמשרד הבריאות מגלה שקופ"ח מפעילה מנגנון שיטתי שמביא לפגיעה מתמשכת בחברי הקופה החולים.
הממצאים החדשים מתווספים לעובדות קשות שהתגלו על שחיתות מתמשכת בצמרת הנהלת קופת חולים מאוחדת. השחיתות נחשפה בסידרת כתבות של מרדכי גילת ב"ישראל היום", ונחקרה על ידי מבקר המדינה והמשטרה.
על פי ממצאי הבדיקה הפנימית שנחשפת כאן לראשונה, הקופה פוגעת בחולי סרטן, בחולי מחלות במערכת העיכול, מחלות פרקים, מחלות נוירולוגיות ואוסטיאופורוזיס. עוד נמצא כי המנגנון שהוקם בקופה לאישור מתן התרופות מנסה לצמצם את הבקשות לתרופות "בכל מחיר", כפי שכתב ד"ר גמזו, וכי בראש המנגנון לאישור התרופות בקופה מכהן רופא שאינו מתאים לתפקידו.
הממצאים החמורים של משרד הבריאות על התנהלות מאוחדת התגלו בעקבות תלונות שהופנו אליו על ידי חולים (בין היתר נגד ד"ר אדיר גלוקמן, האחראי במאוחדת על אישור הנפקת תרופות), ובעקבות נתונים השוואתיים של נציבות קבילות הציבור האחראית על תלונות נגד קופות החולים. על פי נתוני הנציבות, מ-2007 עד 2010 יש "פער דרמטי ובלתי נתפס" בין התלונות נגד מאוחדת על שלילה ועיכוב במימון תרופות בסל שנמצאו מוצדקות, בהשוואה לשלוש הקופות האחרות.
מנכ"ל משרד הבריאות ציין במכתבו כי לפני יותר משנה הודיעה הנהלת הקופה על שינויים שהיא תבצע באישור מימון התרופות אך לדבריו, שינויים אלה לא היו יותר מ"אחיזת עיניים".
גמזו ציין כי לפי הממצאים, יש לקופה דרכים שונות ומשונות להקשות על חבריה: דרישה למתן אישור מחדש בכל פעם שחולה סרטן מגיע לטיפול במחלקה לאשפוז יום בבי"ח, עיכוב במתן תרופות למחלות כרוניות בגלל דרישה בלתי מוצדקת לאישורים חוזרים על הצורך בטיפול, הנפקת חלק מהתרופות רק בבתי מרקחת ספורים בלבד ועוד.
גמזו דרש מהנהלת מאוחדת להודיע לו בתוך חודש וחצי איך הקופה מפקיעה מידיו של ד"ר גלוקמן את הסמכות להחליט בבקשות של מבוטחי הקופה לאישור תרופות ואיך היא יוצרת מנגנון שיבטיח בירור ענייני ומהיר של זכויות החולים לקבלת תרופות.
מהנהלת מאוחדת נמסר כי "מבוטחי מאוחדת זוכים בשירות רפואי מצוין. עם זאת אנו כפופים להנחיות משרד הבריאות ולא חרגנו מהן, ולצערנו הגדול בעטיין של ההנחיות הללו נמנעים חלק מהטיפולים. עם זאת, במאוחדת מתייחסים בכובד ראש למכתבו של מנכ"ל משרד הבריאות ונערכים לגיבוש המענה בנושאים שנדרשנו אליהם ומתוך ראיית טובת המבוטחים".
בעניינו של ד"ר גלוקמן סירבה קופ"ח מאוחדת להגיב.
רן רזניק
הנהלת משרד הבריאות מתריעה על ממצאים חסרי תקדים בחומרתם, וקבעה כי קופת חולים מאוחדת קיימת מדיניות השוללת או מעכבת באופן שיטתי ו"בלתי נסבל" את האישורים למימון תרופות לחולים קשים, אף על פי שהתרופות כלולות בסל שירותי הבריאות.
לפי קביעת משרד הבריאות, העיכובים והאיסורים על מתן התרופות גורמים לפגיעה רפואית וכספית במאות חולים ומטרתם, בין היתר, היא חיסכון לקופה. ממצאים אלה עלו בבדיקה פנימית שערך משרד הבריאות בחודשים האחרונים, וסוכמו במכתבו של מנכ"ל משרד הבריאות, ד"ר רוני גמזו, להנהלת מאוחדת לפני כשבוע.
זו הפעם הראשונה מאז החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב-1995, שמשרד הבריאות מגלה שקופ"ח מפעילה מנגנון שיטתי שמביא לפגיעה מתמשכת בחברי הקופה החולים.
הממצאים החדשים מתווספים לעובדות קשות שהתגלו על שחיתות מתמשכת בצמרת הנהלת קופת חולים מאוחדת. השחיתות נחשפה בסידרת כתבות של מרדכי גילת ב"ישראל היום", ונחקרה על ידי מבקר המדינה והמשטרה.
על פי ממצאי הבדיקה הפנימית שנחשפת כאן לראשונה, הקופה פוגעת בחולי סרטן, בחולי מחלות במערכת העיכול, מחלות פרקים, מחלות נוירולוגיות ואוסטיאופורוזיס. עוד נמצא כי המנגנון שהוקם בקופה לאישור מתן התרופות מנסה לצמצם את הבקשות לתרופות "בכל מחיר", כפי שכתב ד"ר גמזו, וכי בראש המנגנון לאישור התרופות בקופה מכהן רופא שאינו מתאים לתפקידו.
הממצאים החמורים של משרד הבריאות על התנהלות מאוחדת התגלו בעקבות תלונות שהופנו אליו על ידי חולים (בין היתר נגד ד"ר אדיר גלוקמן, האחראי במאוחדת על אישור הנפקת תרופות), ובעקבות נתונים השוואתיים של נציבות קבילות הציבור האחראית על תלונות נגד קופות החולים. על פי נתוני הנציבות, מ-2007 עד 2010 יש "פער דרמטי ובלתי נתפס" בין התלונות נגד מאוחדת על שלילה ועיכוב במימון תרופות בסל שנמצאו מוצדקות, בהשוואה לשלוש הקופות האחרות.
מנכ"ל משרד הבריאות ציין במכתבו כי לפני יותר משנה הודיעה הנהלת הקופה על שינויים שהיא תבצע באישור מימון התרופות אך לדבריו, שינויים אלה לא היו יותר מ"אחיזת עיניים".
גמזו ציין כי לפי הממצאים, יש לקופה דרכים שונות ומשונות להקשות על חבריה: דרישה למתן אישור מחדש בכל פעם שחולה סרטן מגיע לטיפול במחלקה לאשפוז יום בבי"ח, עיכוב במתן תרופות למחלות כרוניות בגלל דרישה בלתי מוצדקת לאישורים חוזרים על הצורך בטיפול, הנפקת חלק מהתרופות רק בבתי מרקחת ספורים בלבד ועוד.
גמזו דרש מהנהלת מאוחדת להודיע לו בתוך חודש וחצי איך הקופה מפקיעה מידיו של ד"ר גלוקמן את הסמכות להחליט בבקשות של מבוטחי הקופה לאישור תרופות ואיך היא יוצרת מנגנון שיבטיח בירור ענייני ומהיר של זכויות החולים לקבלת תרופות.
מהנהלת מאוחדת נמסר כי "מבוטחי מאוחדת זוכים בשירות רפואי מצוין. עם זאת אנו כפופים להנחיות משרד הבריאות ולא חרגנו מהן, ולצערנו הגדול בעטיין של ההנחיות הללו נמנעים חלק מהטיפולים. עם זאת, במאוחדת מתייחסים בכובד ראש למכתבו של מנכ"ל משרד הבריאות ונערכים לגיבוש המענה בנושאים שנדרשנו אליהם ומתוך ראיית טובת המבוטחים".
בעניינו של ד"ר גלוקמן סירבה קופ"ח מאוחדת להגיב.
חולת סרטן השד:
"קופ"ח מאוחדת סיכנה את חיי"
תלונה של מ', חולת סרטן השד מצפון הארץ נגד קופת חולים מאוחדת, היא אחת התלונות המרכזיות שהביאו לחקירה נגד הקופה.
ב-2008 סבלה החולה מהופעה חוזרת של סרטן השד, ולאחר ניתוח כריתה, נזקקה לטיפולים תרופתיים. אך קופ"ח מאוחדת סירבה לאשר שתיים מהתרופות, למרות הוראות החוק.
מ', בת 38 ואם לשני ילדים, הגישה גם תביעה נגד מאוחדת בבית המשפט לתביעות קטנות בתל אביב וטענה ל"מסכת של התעמרויות של הקופה, שלא אישרה את הטיפולים הנדרשים בזמן שנדרשו וחשפה אותה לסכנת חיים".
החולה רכשה את התרופות בעלות של אלפי שקלים מכספה, ובבית המשפט היא טענה עוד כי נאלצה לעבור "שבעה מדורי גיהינום" כדי לקבל החזר כספי עבור התרופות. הקופה דחתה את טענות החולה בבית המשפט והתביעה הסתיימה בפסק דין שקבע שעל מאוחדת לשלם 5,000 שקלים פיצויים לחולה.
"קופ"ח מאוחדת סיכנה את חיי"
תלונה של מ', חולת סרטן השד מצפון הארץ נגד קופת חולים מאוחדת, היא אחת התלונות המרכזיות שהביאו לחקירה נגד הקופה.
ב-2008 סבלה החולה מהופעה חוזרת של סרטן השד, ולאחר ניתוח כריתה, נזקקה לטיפולים תרופתיים. אך קופ"ח מאוחדת סירבה לאשר שתיים מהתרופות, למרות הוראות החוק.
מ', בת 38 ואם לשני ילדים, הגישה גם תביעה נגד מאוחדת בבית המשפט לתביעות קטנות בתל אביב וטענה ל"מסכת של התעמרויות של הקופה, שלא אישרה את הטיפולים הנדרשים בזמן שנדרשו וחשפה אותה לסכנת חיים".
החולה רכשה את התרופות בעלות של אלפי שקלים מכספה, ובבית המשפט היא טענה עוד כי נאלצה לעבור "שבעה מדורי גיהינום" כדי לקבל החזר כספי עבור התרופות. הקופה דחתה את טענות החולה בבית המשפט והתביעה הסתיימה בפסק דין שקבע שעל מאוחדת לשלם 5,000 שקלים פיצויים לחולה.