על סימנים ותסמינים לכשל כליתי (אי ספיקה כליתית) אצל חולי כליות כרוניים - CKD

מאת:Jay B. Wish , פרופ' לרפואה מהמח' לנפרולוגיה בבי"ח האוניברסיטאי בקליבלנד מהוועדה המייעצת לאגודה האמריקאית לחולי כליות AAKP - המאמר לוקט מהאתר שלה.

חולי כליות כרוניים -Chronic Kidney Disease - ((CKD, צריכים לתת תשומת לב לסימנים (Signs) ותסמינים (Simpthoms)שתפקוד כליותיהם הולך ופוחת, כאזהרה, להערכה מחדש וטיפול ע"י הנפרולוג המטפל.

על כשל כלייתי וקצב סינון כלייתי
אין רמת תפקוד כליה או קצב סינון כליתי - Glomerular Filtration Rate (GFR), שבה חולה CKD יצפה להתפתחות סימני כשל כליתי. חולים עם סיבוכים כמו אנמיה, סכרת או מחלות לב, יכולים לצפות להתפתחות סימני GFR ברמה גבוהה יותר מחולים ללא סיבוכים כאלה.
ההחלטה להתחיל טיפולי דיאליזה בחולי CKD מבוססת על קצב הסינון הכליתי GFR, סימנים שהחולה מתנסה בהם ותוצאות מעבדה כמו אלבומין בסרום הדם המורה על מצב התזונה. קצב הסינון הכליתי הממוצע להתחלת טיפולי דיאליזה הוא 15 סמ"ק לדקה, המוגדר כ- CKD בדרגה 5. מאחר ומדובר בתוצאה ממוצעת, יש חולי כליות שמתחילים טיפולי דיאליזה קודם ויש כאלה שקצב הסינון שלהם נמוך, 5-10 סמ"ק בדקה ואין להם סימני מחלה, שלכאורה לא צריכים טיפולי דיאליזה על פי נתוני קצב הסינון הכליתי בלבד.

סימנים לא מובהקים - (nonspecific symptoms)
קבוצת הסימנים הראשונה, לבשל הכליתי (מרביתם), הם לא מובהקים, כלומר קורים במגוון תנאים כולל הכשל הכליתי עצמו. לדוגמה הסימנים הנפוצים ביותר הם אובדן תיאבון, בחילה והקאות. מכאן שסימנים אלה יכולים להופיע בתסמונת שפעת כללית שאינה קשורה במחלת כליה, בהרעלת מזון, או במגוון מצבים ידועים. אובדן תיאבון עוד לפני בחילה והקאות, כשקורה הוא בעיה משמעותית מאחר והוא יכול להוביל לחוסר יכולת לעכל חלבונים, תזונת חלבונים ירודה ופגיעה ברקמת השרירים. לאחר מגוון מחקרים רפואיים בנושא, הוברר ללא ספק שלחולים אשר פיתחו תזונת חלבונים ירודה, לפני התחלת טיפולי דיאליזה, היו תוצאות גרועות בשנה הראשונה של טיפולי הדיאליזה, כך שחשוב לחולים עם חוסר תיאבון להקדים בטיפול רפואי, בטרם יגיעו לתזונת חלבונים ירודה.

לידיעה, סיכון גבוה יותר למחלת כליות, אם החולה סכרתי, או עם לחץ דם גבוה, או בעל היסטוריה משפחתית של מחלות כליה, או גיל מתקדם.

סימנים הכרחיים - (Constitutional Symptoms)
קבוצת הסימנים השניה היא הסימנים ההכרחיים שלא מזוהים עם חלק מהגוף או ממערכותיו. באלה נכללים חולשה ועייפות (באופן קבוע או מקרי שלא מתיחסים לפעילות גופנית), הפרעות בריכוז, איבוד זיכרון או הפרעות בשינה. מרבית סימנים אלה מתייחסים גם לחוסר דם (אנמיה) כמו לתגובות מרעלנים המופרשים במצב של כשל כליתי. בהתאם לכך, רבים מסימנים אלה יגיבו לטיפול באנמיה ואינם זקוקים לטיפולי דיאליזה. ברור שסימנים הכרחיים אלה, מופיעים במגוון מחלות לא כליתיות, לא שייכות לתנאי אנמיה וניתנות להערכה ע"י הרופא המטפל לגילוי סיבותיהם. אם האנמיה מטופלת אך שלילת סיבות אחרות של הסימנים המובהקים נמשכת, הטיפול בדיאליזה יהיה הבחירה.

הצטברות נוזלים – בצקות
(Fluid Retention)
קבוצת הסימנים השלישית היא הצטברות נוזלים בגוף, הגורמת ללחץ דם גבוה, התנפחות וקוצר נשימה. חולים באי ספיקת כליות ואפילו אי ספיקת כליות מתקדמת, שומרים על יכולתם לתת שתן, אפילו לאחר תחילת טיפולי הדיאליזה. משום היכולת לתת כמות שתן נורמלית, חולים רבים מופתעים כאשר נאמר להם שכליותיהם לא פועלות בצורה נורמלית כי הם מקשרים את מצב הכליות עם עצם ייצור השתן. לעומת זאת, כאשר קיים אי-איזון קל בין מלחים ומים בספיגה, וכמותם בהפרשת השתן, התוצאה יכולה להוביל להתפתחות הצטברות נוזלים משך הזמן. בשלבים המוקדמים היא מטופלת בדיאטה דלת מלח ובתרופות משתנות. לעומת זאת, בשלבים מתקדמים של מחלת הכליות, טיפול זה אינו יעיל יותר, אז טיפול הדיאליזה יתכן כאפשרות היעילה היחידה. מכאן, כל חולה כליות החש בהתפתחות של בצקות, קוצר נשימה או קשיים באיזון לחץ הדם, חייב בהשגחה רפואית בכדי למצוא את הטיפול המתאים.
יש מגוון סימנים ותסמינים שמופיעים לעיתים בחולים עם כשל כליתי. זה כולל גרד בכל הגוף ונובע מרמה גבוהה של זרחן (phosphorus) וסידן (calcium) בדם. התופעה יכולה להגיב היטב להורדת רמת הזרחן בדם ע"י שימוש ב"קושרי זרחן" או בהוראה על דיאטה דלת זרחן.
לעומת זאת, בכמה חולים, הגרד נמשך למרות תיקון האיזון ברמות זרחן-סידן בדם וזאת מגירוי עצבים קטנים בעור (עצבובneuropathy), משום הצטברות רעלים שלא מסולקים ע"י הכליות הפגועות. במצב כזה, טיפול הדיאליזה הוא המוצא היעיל. צורה אחרת של עצבוב, מביאה לגירוי ברגלים ובידים, סימן לא מובהק למחלת כליות מסוימת הנראית בחולי נוירופטיה על רקע סכרת, אלכוהוליזם כרוני וחוסר בויטמינים מסוימים. אם נשללות סיבות נוירופטיה אלה, טיפול הדיאליזה יהיה הבחירה לנוירופטיה בגפיים יחד עם הכשל הכליתי.

סיכום
לסיכום, מרבית הסימנים והתסמינים לכשל כליתי, הם לא מובהקים לחולי כליות ויכולים להופיע במגוון תנאים אחרים. לכן מומלץ שבהופעת סימן כזה, חשוב שהחולה יפנה להשגחה רפואית לגילוי הסיבה לסימנים, מאשר לנחש שזה הכשל הכליתי. במרבית המצבים, סימנים אלה יכולים להיות מטופלים בתרופות או צורה אחרת של הליך רפואי, ולא תמיד יופנה החולה ישר לטיפול בדיאליזה. ההחלטה להתחיל בטיפולי דיאליזה מבוססת על מכלול הסימנים והערכת בדיקות מעבדה. כאשר אחד הסימנים מופיע, על החולה לדון בהשלכות ובטיפולים חליפיים עם הנפרולוג המטפל, דיון המבוסס על מצבו המיוחד, רפואי-קליני, נתוני המעבדה, וסגנון חייו. כלל המידע בדיון הנ"ל, יביא לטיפול הטוב והמתאים ביותר עבור החולה.