משחזר ניתוחים בחלום: משתיל האיברים הלאומי מדבר / רן רזניק

משחזר ניתוחים בחלום: משתיל האיברים הלאומי מדבר
השירות בסיירת מטכ”ל, הדילמות הקשות כמשתיל איברים, הוויתור על עבודה נוחה בחו”ל, הביקורת על ההשתלות בארץ, ואיך התמודד עם הטענות על תמותת ילדים מושתלי כבד במחלקה שלו. פרופ' איתן מור מגלה הכל בריאיון בלעדי
רן רזניק. פורסם במגזין - מנטה 22.09.10
רגע אחד לקראת סוף הריאיון נראה פרופ' איתן מור, 59, נבוך. זה היה כששאלתי איך הוא מצליח להיראות כל כך טוב. הפרופ' שדיבר עד עתה רק על עבודתו הסכים לספק הצצה לחייו הפרטיים. המרשם שלו: שוחה קילומטר שלוש פעמים בשבוע, צולל 50 מטר ועושה יוגה פעמיים בשבוע בבוקר, בבית או על חוף הים. ”היוגה היא דרך למתן את התגובות ואת הכעסים”, הוא מסביר. ”התחלתי לתרגל יוגה בעקבות רעייתי יעל שעברה קורס מדריכי יוגה. למדתי את התרגילים מהקלטות בטלוויזיה ומהתוכנית של ערוץ הבריאות. אחד הדברים המרכזיים שהיוגה מקנה זה גמישות. מאז שאני מתרגל אני יכול לעמוד על הרגליים שעות, ללא כאבים”.
במרשם הפרטי שלו שמור מקום גם לתזונה מוקפדת. ”אני אוכל מאוזן, בלי שטויות. בבוקר אני אוכל ארוחת בוקר מסודרת לפני שאני יוצא מהבית. הארוחה כוללת ירקות, גבינה, טוסט ולעתים גם חביתה. על ארוחת הצהריים אני כמעט תמיד מדלג, ואת ארוחת הערב אני אוכל בסביבות 18:00־19:00 בערב”.
לדבריו, הוא לא עובר בדיקות רפואיות שגרתיות, ובאופן כללי הוא נגד טיפול רפואי, אלא אם כן הוא באמת צריך. ”זה הולך טוב עם הפילוסופיה של היוגה. על רוב החוליים והבעיות אפשר להתגבר בהרגעה, אבל במחלות גנטיות מסוימות זה לא יעזור. הגנטיקה שלי טובה. אין לי כולסטרול גבוה, יתר לחץ דם וכו', ותוסיף לזה את היתרונות של פעילות ספורטיבית. אבל זה לא אומר שלא יהיה לי סרטן יום אחד ואז אני אתפגר. אין שום ערבות לזה”.

לא מתעשרים מזה
אחרי השחייה, היוגה וארוחת הבוקר מור מגיע לחלק האינטנסיבי של יומו: לבית החולים. מור מנהל את מערך ההשתלות בבית החולים בילינסון ובמרכז שניידר לרפואת ילדים בפתח תקווה. הוא נחשב לאחד ממשתילי האיברים הטובים, המיומנים והעסוקים בארץ. בקלות אפשר להצמיד לו את התואר ”משתיל האיברים הלאומי”, מאחר שמרבית השתלות הכליה והכבד בישראל מבוצעות תחת פיקוחו - בבילינסון מבוצעות כ־70% מהשתלות הכליה בארץ, ובשניידר מבוצעות כמעט כל השתלות הילדים בארץ. נוסף על כך הוא שימש כיו”ר החברה הישראלית להשתלות והוא חבר ועדת ההיגוי של המרכז הלאומי להשתלות, חבר בצוות הבוחנים של האיגוד האירופי להשתלות וחבר בוועדת החינוך של החברה הבינלאומית להשתלות בילדים.
הנטל הכבד על כתפיו נובע לא רק מההיקף העצום של העבודה הכירורגית במחלקתו אלא גם בשל העובדה שתחום השתלות האיברים הוא אחד המורכבים והקשים ביותר ברפואה הן מבחינת המיומנות הרפואית הנדרשת והן מבחינה אתית.

שנים האחרונות נחשפו בישראל רופאים שהיו מעורבים בביצוע השתלות איברים שהתקבלו במסגרת סחר בלתי חוקי באיברים. מה דעתך על רופאים אלה?
”זה רע מאוד. אם אתה פועל ברפואה מתוך רצון לעשות כסף, אז אתה עובר על כל מיני חוקים אתיים. אתה תשלח חולים להשתלה של איברים שהתקבלו מאסירים שמוצאים להורג בסין או מהמסכנים בפיליפינים. יש קוד אתי בינלאומי שהתקבל בארגון הבריאות העולמי ואנחנו חתומים עליו, ולדעתי הוא הקוד הראוי. אני לא חושב שהדרייב של עיסוק ברפואה צריך להיות דרייב של התעשרות. רוב הכירורגים המצליחנים, בלי לנקוב בשמות, פשוט טובעים בעסק הזה, נשאבים אליו. מצד שני, יש לי חבר טוב שעובד בהרצליה במדיקל סנטר ויכול להרוויח המון כסף, אבל הוא החליט שהוא עובד רק יומיים בשבוע. ביומיים האלה הוא מרוויח מספיק, וביתר הימים הוא הולך לים ומפסל, ואני מעריץ אותו”.

הצבא השפיע
פרופ' מור, אב לארבע בנות, מתגורר בפתח תקווה, נולד בחיפה וגדל בירושלים. אביו עלה לארץ ב־1939 לאחר שהחל ללמוד רפואה בפראג ובארץ ישראל למד הנדסה כימית. אמו הייתה עובדת סוציאלית מהראשונות בארץ. אחיו הבכור, פרופ' רפי מור, הוא מנתח לב בכיר במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב), ואחיו הצעיר, אסף, עובד בהיי־טק.

מדוע בחרת להיות רופא?
”אחד הדברים שהשפיעו עלי מאוד בבחירת המקצוע הייתה הנפילה של חבר שלי, אבנר רון מכפר רופין, במלחמת יום כיפור. עם אבנר היינו שמונה חבר'ה בצוות בסיירת מטכ”ל. עד היום החברים לצוות הם כמו אחים שלי. הקשר העמוק עבר הלאה גם לדור ההמשך. זה כנראה השפיע עלי לבחור מקצוע שמציל חיים ועוזר לאחרים והשפיע על הבחירה שלי להישאר בישראל למרות שהייתה לי הזדמנות להישאר ולעבוד בארצות הברית”.
את ההתמקצעות שלו בתחום ההשתלות עשה פרופ' מור בין היתר בבית החולים היוקרתי Mount Sinai Hospital בניו יורק. היה זה רק טבעי שיהפוך לרופא מבוקש בתחומו. אלא שהוא ויתר על שכר גבוה באופן דרמטי מהשכר המשולם במערכת הציבורית בישראל והחליט לחזור ארצה. הפתרון שמצאו בהנהלת שירותי בריאות כללית, הבעלים של בילינסון, לתגמל אותו על כישוריו, היה מתן תוספת שכר אישית קבועה לשכר החודשי (תוספת זאת, אגב, ניתנת על ידי הכללית לכעשרה רופאים ”כוכבים” בעלי מיומנות ייחודית וחשובה). משכורתו החודשית מוערכת בכ־70 אלף שקל בחודש, שכר גבוה בהרבה מהשכר הרגיל של מנהלי מחלקות בבתי חולים ציבוריים בארץ הנע סביב ה־30 אלף שקל. מצד שני, רופא בתחומו המקפיד לשמור על אתיקה לא יכול להרוויח מהצד. ”אין כמעט קליניקה פרטית בעסק הזה”, הוא אומר. ”המועמד להשתלה הוא ציבור מסכן מאוד שבשבילו ההשתלה היא לא פעם עניין של חיים ומוות. אתה לא יכול להתנות את הטיפול במאגר איברים שאין לך. במקרה של השתלות אני תלוי בעוד גורמים ובעיקר באיברים שהם משאב ציבורי”.

למה בחרת דווקא בתחום השתלות איברים?
”לאחר לימודי הרפואה באוניברסיטה העברית והדסה בירושלים התמחיתי בכירורגיה במרכז הרפואי קפלן, שם כבר החלטתי להתמחות בתחום ההשתלות כי יש בו שילוב של כירורגיה ועולם שחלקו לא נודע. כשלוקחים איבר מאדם אחד ומשתילים אותו באדם אחר, שלא זהה לו, הנטייה הטבעית של הגוף היא להתייחס לאיבר המושתל כאל חלבון זר שצריך להלחם בו כמו שהגוף נלחם בווירוס או בחיידק. בתחום הזה עוברים על חוקי הטבע”.

הציבור לא אשם
לפי נתוני משרד הבריאות, בשנים האחרונות אין עלייה ושיפור ניכרים בשיעור הישראלים שמוכנים לתרום איברים, ומספר הממתינים להשתלה, שאף הוא אינו יורד באופן משמעותי, עומד השנה על כ־1,020 חולים שממתינים להשתלה, כ־700 מהם ממתינים להשתלת כליה, מתוכם כ־450 ממתינים להשתלה כליה בבילינסון.

מי אשם במצב?
”קל מדי להאשים את הציבור כאילו יש בו אוכלוסייה שממעטת לתרום, אבל עובדה שכשפונים לאנשים בדרך נכונה הם תורמים, וזה כולל ערבים וחרדים. הציבור יכול שלא לדעת או שלא להבין למשל את המושג 'מוות מוחי', אבל אני חושב שהרבה מהרופאים והאחיות בעצמם לא מבינים את המונח הזה”.

אז מי בכל זאת אחראי למצב?
”אני חושב שאת החצים צריך לכוון למשרד הבריאות, משום שאין בקרה מקצועית אמיתית של המשרד על איתור תורמים פוטנציאליים בבתי החולים. חלק מהאחיות שעובדות כמתאמות ההשתלות בבתי החולים ואמורות ליצור את הקשר עם המשפחות של החולים שמועמדים לקביעת מוות מוחי, אינן כשירות לתפקידן. חלקן לא יודעות ליצור קשר מספיק טוב עם המשפחות, ואחרות לא יודעות לדבר בשפה של חלק מהמשפחות. חוץ מזה, בישראל מופעלים יותר מדי מרכזי השתלות, כך שחלקם מבצעים השתלות ספורות בלבד ולכן אין לרופאים ולצוות חדרי הניתוח ניסיון מעשי מספיק, ובכך הם מקטינים באופן משמעותי את סיכויי ההצלחה של ניתוחי ההשתלה. באנגליה, למשל, יש שני מרכזי השתלה לילדים ושישה מרכזי השתלת כבד למבוגרים. בארץ יש שלושה מרכזי השתלת כבד למבוגרים. באנגליה חיים בסביבות 60־70 מיליון בני אדם ואילו אצלנו שבעה מיליון בני אדם. אלה הפרופורציות. לאחרונה הגשתי מסמך שבו פירטתי את הצעותיי לשינוי המצב”.
תגובת פרופ' רפי ביאר, יו”ר ועדת ההיגוי של המרכז הלאומי להשתלות: ”פרופ' מור לא מייצג את מרכז ההשתלות ולכן אין בידיו המידע המתאים. אינני מוצא מקום לענות על עובדות לא נכונות המוצגות ללא כל בסיס! מתאמות ההשתלות עושות עבודה נאמנה במסירות ובמקצועיות. המרכז הלאומי להשתלות פועל באופן רציף וללא לאות כדי להעלות את מספר ההשתלות בישראל ולשמור על איכות ההשתלות. למרכז מנגנוני בקרה רבים כדי להבטיח ניצול מרבי של האיברים. בישראל יש כמה מרכזי השתלות מובילים שאנו יכולים להיות גאים בהם. המשימה העיקרית שלפנינו היא להעלות את מודעות ההשתלות בישראל ואת נתינת החיים”.

קלקלנו לעצמנו
לפי נתוני בתי החולים בילינסון ושניידר, מאז שפרופ' מור מונה לניהול מערך ההשתלות, בוצעו כ־1,000 ניתוחי השתלות כליה וכבד, כ־200 מהם בוצעו בילדים בשניידר. מערך השתלות הילדים בשניידר (שפרופ' מור היה בין מקימיו, וד”ר רן שטיינברג משמש בו כיום כמנהל יחידת השתלות הילדים) מהווה את מרכז השתלות הילדים המרכזי והחשוב בישראל. מאז הקמתו בוצעו בו יותר מ־300 השתלות לב, ריאה, כבד וכליות בתינוקות, בילדים ובבני נוער. בממוצע מתבצעות בו 30 השתלות בשנה (כעשר השתלות כבד וכ־15־20 השתלות כליה ומספר בודד של השתלת לב או ריאה).
במקום נרשמו פריצות דרך רפואיות, כמו ניתוח השתלת אשכול איברים (מעי דק, מעי גס, כבד, קיבה ולבלב), שבוצע לפני כשנתיים לראשונה בארץ בנערה בת 16, השתלת כבד ולבלב בנערה בת 12 והשתלת כבד בתינוק בן חצי שנה.
תוכנית השתלות הכבד במערך ההשתלות במרכז שניידר היא מהתוכניות הראשונות בעולם שביצעו תרומה של אונת כבד מקרוב משפחה. קיום תוכנית להשתלת אונה מקרוב משפחה קריטי במיוחד בישראל, שבה קיים מצאי דל ובעייתי של תרומות איברים.
אלא שלאחרונה פורסמה בערוץ 10 כתבתה של העיתונאית אושרת קוטלר, שהעלתה טענות קשות כלפי יחידת השתלות הכבד בשניידר. לפיהן, התמותה בניתוחי השתלת כבד גבוהה מהמקובל במרכזים גדולים בעולם ובראשם מרכז ההשתלות בבלגיה. למגזין מנטה נודע כי בעקבות הפרסום הופסקו בפועל השתלות הכבד בילדים בשניידר, ובשירותי בריאות כללית מונתה ועדה שבודקת את תפקודה ואת נחיצותה של היחידה להשתלות כבד במקום.
בשניידר מסבירים שהטענות שהועלו בכתבה התייחסו לתמותת ילדים שעברו ניתוחי השתלת כבד בשנים הראשונות להקמת היחידה. פרופ' מור: ”בשלוש השנים האחרונות הגענו לנתונים טובים מאוד של הישרדות הילדים לאחר ההשתלה בדומה לסטנדרט האירופי. זאת לאחר שנים של 'עקומת למידה' שבה הלכנו והשתפרנו. בהשתלות כבד שיעור ההישרדות לאחר שנה מההשתלה עומד כיום על כ־90%, ובהשתלות כליה בילדים שיעור ההישרדות עומד על יותר מ־95%. מי שמציג נתוני הצלחה הקרובים ל־100% משקר, כולל הנתונים של הבלגים”.

איך הרגשת כשפורסמה הכתבה?
”זה היה אחד הרגעים הקשים בחיי. לפרויקט השתלות הכבד בילדים הקדשתי את חיי ואני עדין גאה בו, וברגע אחד הוא נהרס בשל קנאת קולגות, מערכת שאינה תומכת שבה אני עדיין צריך לפעול והסתה של משפחות ילדים הזקוקים להשתלת כבד. משפחות אלה התעמתו מול קופות החולים שיאשרו מימון ההשתלה בחו”ל במקום בשניידר”.

ואולי אין הצדקה להחזיק ביחידה להשתלות כבד?
”היקף המטופלים בבית החולים מסייע לשמור על שיעורי הצלחה טובים, והניסיון המצטבר משפר את איכות הטיפול ודבר זה ידוע לכל העוסקים בכירורגיה. היקף השתלות הכבד בילדים כאן עומד על 10־15 השתלות בשנה. היקף כזה עונה על הקריטריונים העולמיים ומצדיק החזקתו של מערך כזה. הצדקות נוספות להשארתו של המרכז הוא שאת חלק מההתרמות אפשר לעשות רק מתרומת כבד מן המת (בגלל אי התאמה של המשפחה), פעולה שאי אפשר לבצעה בחו”ל מאחר ששם לא מוכנים לשתף את מי שאינו אזרח המדינה באיברים שנלקחו ממתים. יש גם מצבים שילדים נקלעים למצבי חירום רפואיים ואז אין מספיק זמן הנחוץ להטיס אותם לאירופה”.

אז איפה בכל זאת טעיתם?
”בשלוש השנים האחרונות קלקלנו לעצמנו בגלל החלטות ניהול לא נכונות. בין היתר עזב את שניידר פתולוג ילדים שהיה נכס. הוא עבד בטורונטו באחד מבתי החולים המובילים בעולם וצבר ניסיון רב. לפני שנתיים הוא חזר לישראל, הביא את כל הפרוטוקולים לטיפול, בנה את הנושא יפה מאוד והכין את הילדים הראשונים לקליטה חזרה לארץ מהשתלות בחו”ל. חוויית החזרה לארץ הייתה פוגעת, הוא ירד בהכנסה, ועקרונית לא רצה לעבוד אחר הצהריים במרפאות הקופות כדי לעשות כסף. בזמן הזה הוא פרסם די הרבה מאמרים. ההתמודדות שלו הייתה קשה מאוד, וצריך עצבים מברזל כדי לראות כאן עתיד בקצה המנהרה. חלק מהעתיד שהובטח לו היה שיקבל את ניהול יחידת הכבד, אבל ברגע שזה נסגר בהנהלת בית החולים עם מינוי של רופא אחר, הוא חזר לקנדה. ברור שזה היה הפסד רציני. כדי להכשיר בן אדם כמוהו צריך מינימום 6־7 שנים. זאת הייתה טעות ששילמנו עליה מחיר כבד ויקר בהשתלות הכבד האחרונות”.

מה בדיוק קרה?
”קיבלנו מכה רצינית עם שתי השתלות כבד בילדים שנפטרו. אלה באמת היו מקרים של קטסטרופה ושניהם בוצעו אצל מנתחים אורחים מחו”ל כדי להראות שאנו מוכנים לקבל כל עזרה. השנה יש אצלנו פחות השתלות כבד בגלל ההד התקשורתי. לאחרונה פנה אלי רופא שביקש לשלוח לשניידר תינוק בן חמישה חודשים להשתלת כבד. אמרתי לו שאני לא מעוניין לעבוד תחת לחץ תקשורתי”.

האם היה לך משבר שבעקבותיו חשבת לעזוב את המקצוע?
”היה לי משברון קטן לאחר מלחמת לבנון הראשונה. הייתי אז מתמחה צעיר לכירורגיה והיה לי מספיק זמן לחשוב על משמעות החיים. כבר אז היו לי שלוש בנות קטנות, והבנתי שעבודתי התובענית בכירורגיה תרחיק אותי מהן ואני אפסיד את גידולן. עשיתי מעבר קטן מכירורגיה למחלקת אף־אוזן־גרון. זה נמשך תשעה חודשים, זה לא התאים לי, וחזרתי להתמחות בכירורגיה”.

מה החלום שלך?
”בטווח הקרוב הייתי רוצה לבלות בצפון הארץ, להתנתק, לראות טבע, לפתוח צימר, לבשל. בטווח הרחוק אולי אחזור לאהבות הישנות שלי: ציור ונגינה על קלרינט”.

מה היו הרגעים הקשים ביותר בקריירה המקצועית שלך כרופא
”מטבע הדברים הרגעים האלה קשורים לתמותת חולים שבטיפולי, בעיקר ילדים. אני לא מחוסן מפני זה ולעתים קרובות קשה לי שלא להזדהות עם הצד הנפגע. לא מזמן נפטר תורם כליה שעבר ניתוח לפרוסקופי שלא אני ביצעתי. הוא מת 12 שעות לאחר הניתוח כתוצאה מדימום. מתאמת ההשתלות ואני נקשנו על דלת ביתו ב־1 בלילה, ואשתו פתחה את הדלת כשהיא אוחזת תינוק בן שלושה חודשים בידיה. את הסיטואציה הזאת לא אשכח בחיים”.

מה היו הרגעים המעצבנים או המקוממים ביותר?
”הכתבה שפורסמה עלי הייתה מקוממת בצורה בלתי רגילה. עד היום אני מאוכזב ומרגיש פגוע”.

מה היו הרגעים המשמחים ביותר בקריירה המקצועית שלך?
”יש הרבה כאלה וזאת הסיבה לעיסוקי במקצוע: לראות חולים שעברו השתלה חוזרים לחיים מלאים ובאים להגיד שלום שנים לאחר ההשתלה. זה נכון במיוחד בילדים. למשל, ילד שעבר השתלה כשהיה בן שנה ועשרה שנים ואחר כך רצה להכיר את המנתח ש'הציל את חייו'. הוא בא לחדרי בחיוך מבויש ולפני שעזב חיבק אותי. עד היום אני קשור אליו”.

במה אתה הכי גאה בקריירה שלך?
”בביסוס תוכנית ההשתלות בבית החולים בילינסון כתוכנית מובילה, בפריצות הדרך שהבאתי לארץ, כגון השתלת כבד מתורם חי, ובתוכנית השתלות הכבד בילדים שהקמתי במרכז שניידר לרפואת ילדים”.

האם אתה חולם בלילות על העבודה?
”הרבה פעמים. זה קורה בעיקר לאחר סיבוכים שונים ותמותה של חולים. תמיד אני משחזר במציאות וגם בחלום איך היו דברים יכולים להיות אחרת. זה מדיר שעות שינה מעיניי. היה טוב לו הייתי, למשל, מעצב אופנה. אולי היו לי חלומות רטובים יותר”.

מה היית ממליץ לרופא צעיר בתחילת דרכו?
”שיבחר מקצוע עם חלומות טובים יותר. וברצינות, שיבין שמדובר בדרך חיים קשה עם הצלחות ואכזבות, ואם הוא מעט רגיש, שיבין שיהיה פגיע בכל אובדן של חולה או כישלון בטיפול. זה לא עובר, אבל אולי זה טוב, אחרת לא היה כדאי שיהיה רופא”.

פרופ' מור: כך יש להגדיל את מאגר תרומות האיברים מהמת
מתוך מסמך ששלח לאחרונה פרופ' איתן מור לפרופ' רפי ביאר, מנהל המרכז
הרפואי רמב”ם והיו”ר החדש של המועצה הלאומית להשתלות:
  • חיזוק מערך מתאמות ההשתלה גם בשעות הלילה (הן עובדות רק ביום - ר.ר) באמצעות הכשרת אחיות בכירות שיעברו קורס מיוחד.
  • כל העוסוק בהשתלות איברים יחויב לעבור קורס חובה בדומה לזה שנערך בספרד, הידועה בכל אירופה כמדינה שבה מצליחים לגייס הכי הרבה איברים מהמת.
  • מינוי מתאמת השתלות ארצית ומתאמות אזוריות כדי להגביר את הפיקוח על הנושא ולסייע לבתי חולים קטנים בפריפריה.
  • הכשרת צוותים הפונים למשפחות המועמדים למתן תרומת האיברים בשפות רוסית, ערבית ואמהרית.
  • מינוי איש דת שיסייע בפנייה למשפחות.
  • איסוף נתונים בזמן אמת על כל מקרי התמותה בבתי החולים לצורך בקרת איכות והפקת לקחים לזיהוי תורמי איברים פוטנציאליים.