טופס הצטרפות לעמותה

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
מצב משפחתי:
 
 רווק/ה 
 נשוי/אה 
 גרוש/ה 
 אלמנ/ה 
 
הנני חולה/ת כליות:
 
 מטופל/ת בדיאליזה 
 מושתל/ת 
 
 
 
 
עצמאי / שכיר:
 
 עצמאי/ת 
 שכיר/ה 
 
תעסוקה כגימלאי/ת:
 
 כן עובד/ת 
 לא עובד/ת 
 
גימלאי:
 
 ביטוח לאומי בלבד 
 גימלה 
 הכנסה משלימה אחרת 
 
 
 
יכולת לארח בבית הרצאה לחברים:
 
 כן  
 לא