טופס הצטרפות לאולפיאדת מושתלים

ספח פרטים


לכבוד
העמותה לחולי כליה ומושתלים


שם_______________________________________

כתובת______________________________________

טלפון____________________ נייד____________________

שנת לידה__________________

כתובת דואר אלקטרוני______________________________


סמן בעיגול:

חבר ב: עמותה לספורט מושתלי איברים / העמותה לחולי כליה ומושתלים/ העמותה למושתלי כבד/עמותה ישראלית למושתלי לב-ריאה.

תאריך ההשתלה _________________ מקום ההשתלה________


מטופל בבית חולים _____________________


אני מתאמן בענף ספורט_____________________
במסגרת חדר כושר/ מאמן אישי / לבד.


תאריך________________________