חיים נורמליים בהמו-דיאליזה

חיים נורמלים (איכות חיים) בהמו-דיאליזה
ד"ר דוד טובבין
מחלקה נפרולוגית – מרכז רפואי אוניברסיטאי – סורוקה
 
מהם המנבאים החשובים לאיכות חיים בחולי המודיאליזה?
בחולי המודיאליזה תחושת השליטה מנבא חשוב לאיכות החיים
Pearson Correlations between continous demographic, disease-related and psychosocial variables with QOL
 
 
Correlation Variable
--- Background and disease-related continuous variables
0.15 Age
0.20* Serum Albumin
-0.00 ESRD duration
0.14 Hematocrit
--- Psychosocial variables
0.65*** PC
-0.31** Hostility
0.38*** Social support
* p <0.10; ** p < 0.05; *** p < 0.01


"חיים נורמליים" (איכות חיים) בהמודיאליזה
  • תחושת שליטה
  • טיפול בכאב
  • תיקון אנמיה ומתן ברזל
  • פעילות גופנית

תחושת שליטה
  • ידע
  • הבנה
  • השלמה
  • התמודדות
  • תחושת שליטה
שליטה על המצב הרפואי לעומת שליטה על הצוות.

ידע והבנה:
הדרכה אודיו-ויזואלית לחולי דיאליזה חדשים – גרגורי קויפמן
חולי דיאליזה חדשים ומשפחותיהם צריכים לקלוט ולהבין מידע רב ומורכב על מנת להתמודד עם התחלת ביצוע הדיאליזה.
  • העברת המידע מתבצעת בדרך כלל על-ידי הסברים בעל-פה.
  • החולה ומשפחתו עלולים להתקשות בהבנה עקב קשיי ריכוז הנובעים ממצב בריאותי לא יציב ומתח נפשי.

השערה:
העברת המידע באמצעות הכנת סרט וידאו מקיף
  • תשפר את העברת המידע והבנתו ותקל על ההתמודדות בהתחלת הדיאליזה.
  • תגרום לשיפור בתחושת השליטה ואיכות החיים.
  • רוב החולים ומשפחותיהם דיווחו על שיפור בידע ובתחושת האימון בצוות.

טיפול בכאב בחולי המודיאליזה
כאב גורם לפגיעה משמעותית ביותר באיכות החיים.
כאב בלתי נסבל עלול לגרום ל:
ירידה בתחושת השליטה ואיכות חיים ירודה ביותר.
הימאסות החיים על החולה וחוסר הענות בטיפול הרפואי.
תחושת הכאב---> המצב הנפשי קשה יותר כשמלווה אובדן תפקוד.
כאב מלווה לעתים קרובות בדיכאון או בהפרעות שינה.

מטפלים בכאב בחולי המודיאליזה
כאב חזק---> סיכון בלקיחת תרופות
לעתים קרובות חולים לא מתלוננים -ספקות ביעילות טיפול
לאחרונה מופנים תשומת לב רבה והנחיות טיפוליות להערכה (שאלות מובנות – לא תמיד מתלוננים)
ולטיפול ב:
  • כאב כרוני בקהילה
  • כאב חריף בבי"ח
חולי HD - שילוב מיוחד של חולי קהילה ובית חולים
שיתוף פעולה - חולה, רופא מטפל, נפרולוג ורופא הכאב

מאפייני כאב בחולי המודיאליזה
Pain in hemodialysis patients: prevalence, cause, severity, and management-2003 Am J Kidney Dis.Davison

עבודה פרוספקטיבית ב-205 חולי HD קנדיים
שכיחות גבוהה של כאב כרוני- % 50
שכיחות גבוהה של כאב בעוצמה גבוהה - % 25
סיבות רבות ומורכבות לכאב
טיפול לא מספיק ב-75% מהחולים שסבלו מכאב

Kidney Int. 2004 Jun;65(6):2419-25
Analgesic prescription patterns among HD patients in the
DOPPS: potential for under-prescription 3749 patients, 142 US facilities, 5. 96- 9.01

¾ מחולי HD שדווחו על כאב חמור / מפריע לעבודה
לא טופלו במשככי כאבים

חולי דיאליזה וגורמים מטפלים יפיקו תועלת
מהבנה מחודשת של מתן תרופות לכאב
ומעדכון של הנחיות טיפוליות

Am J Kidney Dis. 2004 Nov;44(5 Suppl 3):61-7
Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) data on medications in HD patients. Data- Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)

אין הנחיות לשימוש במשככי כאב
אבל רמות הכאב הגבוהות המדווחות ע"י חולי HD
מצביעות על הזדמנות לשיפור הגישות לטיפול בכאב

הנחיות לשימוש במשככי כאב בחולי דיאליזה עשויים לאזן בין שיפור באיכות חיים לתופעות לוואי אפשריות

סיבות לכאב בחולי המודיאליזה
נובעות מאי ספיקה כליתית
  • מחלת עצם- היפרפרהתירואידיזם, אוסטאומלציה
  • שקיעת AMYLOID microglobuline 2β בפרקים
  • הסתידויות בפרקים ובגידים
  • נוירופתיה אורמית

שכיחות באי ספיקה כליתית
  • כאב איסכמי בגפיים
  • נוירופתיה סכרתית

גישה לטיפול לפי סוג הכאב
כאב גרמי - דלקתי
  • אקמול, NSAIDs לטווח קצר
  • כשטיפול לא מספיק- תרופות נרקוטיות חלשות

כאב נוירופטי
  • תגובה מופחתת ל NSAID ותרופות נרקוטיות
  • מגיב יותר ל-anticonvulsants/antidepressants

כאב איסכמי
  • הזדקקות לתרופות נרקוטיות

גישה לטיפול לפי חומרת הכאב
כאב קל - בינוני
  • אקמול, NSAIDs בשימוש קצר טווח
  • כשטיפול לא מספיק- להוסיף תרופות נרקוטיות חלשות

כאב בינוני-חמור / אינו מגיב לתרופות נרקוטיות חלשות
  • תרופה נרקוטית

תרופה אג'ובנטית
  • הגברת יעילות אנלגטיקה
  • הקטנת מנון נרקוטיקה
  • תרופות אנטי-דכאוניות/ אנטי קונבולסנטיות (בכאב נוירופתי)
תרופות מומלצותתרופות לא מומלצות
אקמול-תרופת הבחירהתרופות שפינוים או תוצרי פירוקם נפגע באי ספיקה כליתית
תרופות נרקוטיות חלשות ושילובם עם אנלגטיקהפרופוקסיפן- הפרעות הולכה, שילוב עם אקמול-אלגוליזין
אנטידפרסנטים טריציקלים, ANTICOVULSANTS ,TRAMADEXפטידין- התכוצויות
NSAID לתקופות קצרות---
תרופות נרקוטיות במידת הצורך ---
תיקון אנמיה ומתן ברזל בחולי המודיאליזה
אנמיה שכיחה בחולי המודיאליזה ומלווה ב
  • ירידה באיכות החיים וביכולת התפקודית
  • הגברת התחלואה עקב
o התעבות חדר לב שמאלי
o החמרה במחלת לב איסכמית ואי ספיקת לב
o חוסר יציבות של לחץ הדם בזמן הורדת נוזלים בהמודיאליזה
תיקון האנמיה מתבצע ע"י מתן אריתרופואטין ותלוי בזמינות אספקת ברזל למח העצם

המודיאליזה
  • צורך במאגרי ברזל ובזמינות ברזל גבוהים יותר
  • חסר ברזל עקב
o אובדן ברזל 1-2 גרם בשנה
- במערכת הדיאליזה ודימום מהשנט
- במערכת העיכול או אורוגניטלית המוחמר מתן נוגדי קרישה

o ירידה באספקת ברזל ממערכת העיכול
- הפרעה בספיגת ברזל
- ירידה באכילת מזון המכיל ברזל זמין לספיגה (בשר)

מתן ברזל דרך הפה וספיגת הברזל בזמן המודיאליזה
בחולי דיאליזה קימת הפרעה בספיגת ברזל
על רקע דלקת ושימוש בסותרי זרחן על בסיס אלומיניום וסידן
בנוסף לכך לחלק מהחולים קשה להקפיד על לקיחת הברזל שעה וחצי מאוכל
חולי המודיאליזה קבלו 100 מ"ג ברזל בזמן הדיאליזה שעה וחצי מאוכל
12 חולים סיימו מעקב במשך 9 חודשים ללא זיהומים או דימומים
המטוקריט- 34.5 % ומינון אריתרופואטין- 60 יחידות/שבוע/ק"ג
Tovbin et al , Clin Nephrol 2000 Apr;53(4):276-82

פעילות גופנית
  • יכולה לשפר איכות חיים, דיכאון ומצב גופני בבריאים וחולים
  • בדרך כלל מועטת בגיל מבוגר, מחלה ודיכאון
  • נמוכה בחולי המודיאליזה בייחוד ביחידות בבתי חולים
השערה
  • בחולי המודיאליזה בבתי חולים יהיה מיתאם בין יכולת נמוכה לפעילות גופנית לאיכות חיים ירודה ודיכאון
  • פעילות גופנית מתונה הדרגתית מודרכת עם השגחה צמודה המתבצעת לפני הדיאליזה תשפר את היכולת לפעילות גופנית, איכות החיים ומצב הרוח.

אוכלוסיית המחקר

חולי המודיאליזה ביחידת המודיאליזה במרכז רפואי סורוקה:
  • 12 חולים הסכימו להשתתף ואושרו ע"י קרדיולוג ופולמונולוג
  • גיל ממוצע-62 שנים
  • משך זמן ממוצע בדיאליזה- 33 חודשים
  • 3 נשים
  • 5 סכרתיים
  • 5 לאחר אוטם שריר לב או ניתוח מעקפים
  • 6 עם הפרעה בינונית בתפקוד חדר לב שמאלי
  • 4 עם צליעה לסירוגין
  • חולה עם מחלת פרקינסון