השתלות כלייה מגורם זר

ד"ר איתן מור
מחלקת השתלות - מרכז רפואי רבין - בי"ח בילינסון
מחסור האיברים להשתלה הביא לחיפוש דרכים שונות להרחבת מאגר התורמים לצורך סגירת הפער בין היצע התרומות ומספר הממתינים להשתלה.

בארץ כדוגמא ממתינים מעל ל-700 חולים להשתלת כליה ובשנה האחרונה בוצעו 150 השתלות כליה מתורמים שנקבע בהם מוות המוח. למרות המאמץ של המרכז הלאומי להשתלות והעליה במספר תרומות האיברים בשנים האחרונות, עדיין ברור כי קשה יהיה לסגור את הפער בשל המספר המקביל של החולים החדשים הנכנסים לרשימת הממתינים. מגמה דומה קיימת בכל ארצות העולם המערבי בהם מקובל להציע השתלת כליה לחולים עם מחלת כליות סופנית.

השתלות כליה מו החי מקרובי משפחה מדרגה ראשונה מבוצעות משחר ההיסטוריה של ההשתלות. השתלת הכליה המוצלחת הראשונה בוצעה עוד בשנת 1954 בין תאומים זהים. קיים יתרון ברור להשתלה מן החי בשל מצב בריאותו התקין של התורם וזמן השימור הקצר של הכליה בין הוצאתה מן הגוף עד להשתלתה. בנוסף נטען כי הקרבה הגנטית מגנה על השתל מפני תהליך הדחיה. למרות זאת עד לשנים האחרונות הנתח של ההשתלות מן החי מסך כל ההשתלות במרבית מדינות העולם המערבי נע בין 10%-20% בלבד. המחסום העיקרי לביצוע השתלות אלו היה החשש לפגיעה בתורם והבעיה למצוא תורם מתאים למועמדים להשתלה בגיל המבוגר. האם קיים צדק לסכן אדם בריא וצעיר כדי לתרום אחת מכליותיו להורה המתאים? מהי מידת הסיכון לטווח הארוך בתרומת כליה? מהי ההשפעה הפסיכולוגית על שני הצדדים לאחר אקט התרומה? שאלות אלו ואחרות נשאלות ע"י המשפחה וכן ע"י הגורמים הרפואיים המעורבים בנושא. הנסיון שנצבר משך עשרות השנים הוכיח ראשית, שמידת הסיכון המיידי בניתוח להוצאת כליה בתורם הינו מזערי (>0.5%) ושווה לסיכון בכל ניתוח גדול המבוצע בהרדמה כללית. שנית, לטווח הארוך, הסיכון להתפתחות מחלת כליות או יתר לחץ דם כתוצאה מהיוותרות כליה בודדת בתורם היא גם כן מזערית.

לאחרונה, הוחל בשימוש בשיטת ניתוח לפרוסקופית לכריתת הכליה בתורם במטרה לחסוך לתורם את החתך בשרירים ולהקל את ההחלמה המיידית לאחר הניתוח. עם זאת, עדיין לא ברור באם שיטת ניתוח זו אינה פוגעת בתפקוד הכליה לאחר ההשתלה. במעקב ארוך טווח קיים יתרון ברור להשתלה מן החי כאשר שרידות השתל גבוהה בדרך כלל ב-10%-5% מזו של השתלה מן המת.

כל הנתונים הללו מצדיקים מבחינה רפואית את הצורך להרחיב את השימוש בהשתלות מן החי. דבר זה ניתן להיעשות ע"י הגדלת מאגר התורמים מעבר למסגרת המצומצמת של קרובי משפחה מדרגה ראשונה. מאגר מורחב זה כולל גם השתלה מתורם זר שאינו בעל קשר גנטי עם המקבל כמו לדוגמא: בן הזוג, גיס חבר או תורם אלטרואיסטי.

דרכים אחרות שננקטו בשנים האחרונות על מנת לצמצם את הפער בין היצע הכליות והמספר הגדל של הממתינים להשתלה כוללות: הרחבת מאגר התורמים-מן המת ושימוש בכליות מתורמים בגיל המבוגר (מעל לגיל 60 ש'), וחזרה לשימוש בכליות מתורם שליבו פסק מלפעום, כפי שמקובל היה העבר לפני קבלת ההיתר לשימוש באברים מתורם שמת מוות מוחי. הבעיה של השימוש בכליות ממאגרים אלו הינה האיכות הירודה של הכליות והצורך במרבית המקרים לשימוש זמני בדיאליזה לאחר ההשתלה. נסיונות מוקדמים של השתלה מתורם זר בשנות ה-60 וה-70 נזנחו בשל התוצאות הגרועות שהושגו. בין 40%-20% שרידות שתל לאחר שנה. הכנסתן לשימוש של התרופות החדישות למניעת דחיה בשנות ה-80, הציקלוספורין ובשנות ה-90 הפרוגרף (FK) והסלספט (Cellcept) הורידו את שיעורי הדחיה ושיפרו את שרידות השתל לטווח הארוך. במקביל, הוחל מחדש השימוש בהשתלות מתורם זר.

ממאגר הנתונים של הארגון האמריקאי להשתלות (UNOS) מסתבר כי אחוז ההיוותרות לאחר שנה של שתלי כלי מתורם זר זהה לזה של השתלות מקרוב משפחה מדרגה ראשונה ועומד על 92%, בהשוואה ל-84% בשתלי כליה מן המת. גם לטווח הארוך נשמר היתרון של השתלות מן-החי מתורם זר בהשוואה להשתלות מתורם מת. נתונים דומים דווחו ע"י מרכזי ההשתלה בארה"ב ובאירופה.

בארץ, הותרו ההשתלות מתורם זר ע"י מנכ"ל משרד הבריאות בחוזר שהוצא ב-1977. עפ"י הוראת המנכ"ל נעשות השתלות אלו רק לאחר מתן היתר של ועדה מטעם משרד הבריאות בתום הליך שמטרתו לוודא שאין "תגמול כספי" או רווח משני אחר המתנה את התרומה ושהתרומה מבוצעת מרצונו החופשי של התורם. נכון שהליך זה מגביל בצורה ניכרת את כמות ההשתלות המתבצעות בארץ, אך יחד עם זאת היא תואמת את מדיניות ארגוני ההשתלות בעולם המערבי.

במחלקת ההשתלות בבית חולים בילינסון בניהולו של פרופ' זכי שפירא מבוצעות ההשתלות מן-החי למן פתיחת המחלקה ב-1980. השתלות אלו מהוות כ-40%-50% מכלל השתלות הכליה המבוצעות במחלקה. מאז מתן ההיתר לביצוע השתלות מן-החי שלא מקרוב משפחה עוברים כל החולים המועמדים להשתלה ותורמיהם את ההליך שנקבע ע"י משרד הבריאות. מספטמבר 1997 ועד לינואר 2000, 129 חולים עברו השתלה מן-החי, כולל 80 השתלות מקרוב משפחה ו-49 השתלות מתורם זר. 25 תורמים בקבוצה השנייה היו בני הזוג, 2 השתלות היו תוצאה של הצלבה בין שני זוגות והיתר חברים.

בנתוני התורמים והמושתלים לא היה הבדל משמעותי בגיל. כ-25% מההשתלות בקבוצה של השתלה מזר היו השתלות חוזרות לעומת 11% בלבד בקבוצה של קרובי המשפחה. מובן שההתאמה היתה קרובה יותר בהשתלות מקרובי משפחה.
למרות נתונים אלו המורים על סיכון יותר גבוה לאיבוד השתל בקבוצת המושתלים מתורם-זר תוצאות ההשתלה בשתי הקבוצות היו זהות. במעקב עד 3 שנים מאז ההשתלה 5 חולים (6.2%) בקבוצת ההשתלה מקרובי המשפחה ו-4 חולים (8.2%) בקבוצה של ההשתלה מזר נפטרו. בנוסף 5 חולים (6.25%) בקבוצה הראשונה איבדו את השתל לעומת 2 חולים (4.25%) בלבד בקבוצה השניה.

כאשר הוצאו שני החולים שנפטרו מאוטם שריר הלב ו-3 חולים נוספים בהם כשל השתל בשל חסימת וריד הכליה בשבוע הראשון במטרה להשוות את שרידות השתל לטווח הארוך, לא ניכר כל הבדל בין שתי הקבוצות. שרידות השתל בהשתלה מקרוב משפחה היתה 94.7% לשנה הראשונה ו-89.7% ל-3 שנים. שרידות השתל בהשתלה מתורם זר היתה 97.8% לשנה הראשונה ו-93.1% ל-3 שנים.
למרות שיעור גבוה יותר של אירועי דחיה חריפה בהשתלות מהזר הבדל זה לא היה משמעותי מבחינה סטטיסטית. בקבוצה של השתלה מזר, 43% מהמושתלים קיבלו טיפול לדחיה לעומת 28% בקבוצה של קרובי משפחה. מרבית ארועי הדחיה בשתי הקבוצות היו קלים והגיבו לטיפול בסטרואידים בלבד. במעקב אחר תפקוד הכליה שוב לא ניכר הבדל בין שתי הקבוצות: ערך הקריאטינין הממוצע לאחר שנה היה 1.6% מ"ג בקבוצה של השתלה מקרובי משפחה ו-1.5% מ"ג בקבוצה השניה. לאחר 3 שנים ערך הקריאטינין הממוצע בשתי הקבוצות היה זהה 1.7% מ"ג.

לסיכום:
נראה שהרחבת מאגר התורמים מן-החי מעבר להשתלות מקרובי משפחה הביא לעליה במספר ההשתלות. תוצאות השתלות אלו אינן נופלות מהתוצאות לאחר השתלות מקרובי משפחה בדרגה ראשונה. עם זאת בעיות אתיות המעמידות במרכז את השאלה של הקשר בין השתלה מתורם זר ל"סחר באיברים" עדיין מגבילות את ביצוע ההשתלות מסוג זה. נראה שהליך חקיקה שיהגן את תהליך התרומה מזר ויתיר תגמול אחיד לתורם יאפשר ביצוע השתלות אלו בארץ.