המערכת לסיווג רקמות, בדיקת נוגדנים והצלבה.

מאתד"ר תִּרְזָה קליין, מנהלת המחלקה לסיווג רקמות, מרכז רפואי "רבין", קמפוס בילינסון, פ"ת.
לוקט בחלקו מתוך אתר סטארמד
מבנה מערכת סיווג הרקמות
כבר בשנת 1931, בהרצאת פרס הנובל שלו, הראה לנדשטיינר Landsteiner שעירוי דם מוצלח תלוי בהתאמתן של קבוצות כדוריות דם אדומות (A,B,AB,O,) בין המקבל לתורם. יותר מאוחר, הציע גורר Gorer שבדומה לאנטיגנים (גורמים מעוררי יצירת נוגדנים) הנמצאים על פני הכדוריות האדומות,קיימים גם אנטיגנים על פני הכדוריות הלבנות. אנטיגנים אלה נמצאים על כל תאי הרקמות. התאמה בין מערכות האנטיגנים של תורם הרקמה לבין מערכות האנטיגנים של מקבלה, משפרת משמעותית את יכולת השתל להיקלט מבלי להדחות. מערכת אנטיגנים זו נקראת: מערכת תיאום הרקמות המרכזית -Major Histocompatibility Complex או כפי שהיא נקראת באדם HLA - -Human Leukocyte Antigen.
מערכת זו, נחשבת לרב-צורתית ביותר המוכרת באדם עד כה. למידע הגנטי האצור בה חשיבות רבה בתחומים מגוונים כמו בהשתלות אברים, רפואה משפטית או גם בבדיקות אבהות. מערכת ה-HLA, מקודדת באמצעות שישה אתרים גנטיים שונים הממוקמים על הזרוע הקצרה של כרומוזום מספר 6.
כל פרט באוכלוסיה, נושא לפחות 12 מולקולות שוֹנוֹת של מערכת ה-HLA. אפשרויות הצרוף השוֹנוֹת של המולקולות הללו בין בני אדם שונים גורמת להופעה של שוֹנוּת (variability) גנטית גדולה מאוד באוכלוסיה. השוֹנוּת בין הפרטים היא המפתח לשימוש ולניצול השיטה לצורכי איבחון גנטי כפי שמתבצע בבדיקות אבהות למשל.
בהתאם לתפקידם, מבנם, ומיקום הגנים של מערכת ה-HLA על פני כרומוזום מספר 6, נהוג לאגדם בשתי קבוצות עיקריות:HLA Class II ו-HLA Class I. קבוצת הגנים HLA Class I כוללת את שלושת האתרים הרב-צורתיים HLA A, B, C,. תוצרי גנים אלה הם האנטיגנים הנמצאים על פני קרום התא של רוב סוגי התאים ברקמות הגוף. קבוצת הגנים של HLA Class II כוללת שלושה אתרים גנטיים מוגדרים היטב HLA DR, DP, DQ, והם מוצגים על פני תאי Bשל מערכת החיסון, מאקרופגים (תאים בולעניים),מונוציטים ותאי T משופעלים.

חשיבות סיווג רקמות בהשתלות
אחד מתפקידיה העיקריים של מערכת ה-HLA היא יכולתה למלא תפקיד חשוב בהכרה האימונולוגית, כלומר ביכולת הגוף להבחין בין עצמיללא עצמי. לכן, למערכת ה-HLA, חשיבות מכרעת בהפעלת מערכת החיסון, נגד פולש זר כגון חידקים, וירוסים, תאי סרטניים, או שתל של איבר או רקמה.
כדי שהגוף יקלוט שתל של איבר או רקמה, על השתל לשאת אנטיגנים של HLA שיזוהו ע"י הגוף המקבל כאנטיגנים עצמיים. חוסר התאמה באנטיגנים אלו של סיווג רקמות בין הרקמה המושתלת למקבל השתל גורם לדחיית השתל.
יותר מכך, חשובה ההתאמה באנטיגנים של סיווג הרקמות בהשתלת מוח עצם (Bone Marrow), מכיוון שבהשתלה מסוג זה מכניסים לגוף החולה תאי-אב (Stem Cells), שמהם תתפתח מערכת חיסונית חדשה. החשש במקרים אלה אינו רק ממצב של דחית השתל, אלא גם מהופעת מחלת "השתל נגד המאכסן" (Graft Versus Host Disease), ולכן מוח העצם צריך להיות זהה ככל האפשר באנטיגנים של סיווג הרקמות בין החולה לתורם, כדי לאפשר את קליטתו.
כדי להגיע לתיאום רקמות מירבי בין התורם למקבל אומצו שיטות חדשניות של תאום רקמות מולקולרי ברמת ה-DNA. בדיקות אלו מבוצעות באופן שיגרתי במעבדות לסיווג רקמות.
בדיקות HLA ברמה המולקולרית חשובות ביותר, הן כאשר החיפוש אחרי התורם המתאים של מוח העצם נערך בתוך משפחת החולה, או בין תורמים זרים, שאינם שארי בשר של החולה. הסיכוי למצוא תורם זהה מקרב בני המשפחה הקרובה הוא כ-40%. באם לא נמצא תורם מקרב בני המשפחה פונים למאגרי מידע בינלאומיים כדי לחפש תורם שיהיה זהה במערכת ה-HLA לחולה ויתרום לו תאי-אב. מאגרי מידע אלה הם בעלי חשיבות מירבית מכיוון שבמחקרים רבים הוכח, מעבר לכל ספק, שבגזעים השונים (שחורים, לבנים, מונגולים) מאפיינים יחודיים במערכת ה-HLA. עובדה זו נכונה גם לגבי אוכלוסיות בעלות רקע אתני שונה בתוך קבוצת גזע מסוימת, אשר עקב בידוד גאוגרפי או דתי של אותן אוכלוסיות נמנעו בהם נישואי תערובת ונשמר צביון ייחודי של פרופיל ה-HLA. האוכלוסייה היהודית למשל, מהווה קבוצה נפרדת שכזו.

כיצד קובעים את סיווג הרקמות
בדיקות סיווג הרקמות נעשות ברמות שונות: בבדיקה ברמה הראשונית, נבדקים האנטיגנים מקבוצת HLA Class I. הבדיקה מבוצעת ברמה הסרולוגית. (התגובות בין נוגדנים לאנטיגנים), משתמשים במגוון של נוגדנים ספציפיים שמקורם בנסיובים של נשים עם הריונות מרובים. נסיובים אלה מכילים בדרך כלל, מגוון רחב של נוגדנים המכירים מספר מולקולות HLA שונות. הבדיקה מבוססת על קביעת אחוזי היוותרות/תמותה של לימפוציטים, לאחר שהגיבו עם נוגדנים או "מְשַלִים" (complement) - חלבונים המסייעים במערכת החיסון.
כדי לחדד את יכולת האבחנה בין מולקולות ה-HLA השונות פותחו שיטות לסיווג רקמות ברמת ה-DNA הנקראות Oligotyping. בהן נבדקים תוצרי Polymerase Chain Reaction - (PCR) , של רצפים שונים של ה-DNA במערכת האנטיגנים של סווג הרקמות. באמצעות שיטות אלו של הביולוגיה המולקולרית הוכח, כי הרב צורתיות במערכת ה-HLA גדולה לאין ערוך מזו שהיתה ניתנת לזיהוי בשיטות הסרולוגיות.

בדיקת נוגדנים והצלבה - CrossMatch
המעבדה לסיווג רקמות נוטלת חלק משמעותי בהכנה לקראת השתלת כליה, שכן עליה מוטל לבחור את התורם המתאים ביותר לחולה, על מנת שתהיה השתלה מוצלחת. לפיכך, הבדיקה החשובה ביותר להתאמת הכליה להשתלה היא בדיקת ההצלבה -CrossMatch.

מהי בדיקת ההצלבה ?
מטרת בדיקת ההצלבה היא לזהות נוכחות נוגדנים בסרום של המועמד להשתלה כנגד מערכת סיווג הרקמות של תורם הכליה. נוגדנים אלו, באם יימצאו, עלולים לגרום לאירוע לא רצוי של דחיית השתל ובעקבותיו לאיבוד מוקדם של השתל. לפיכך, באם אותרו נוגדנים אלה בסרום של המועמד להשתלה, יש למנוע את ההשתלה. במסגרת ההכנות להשתלת כליה, בדיקת ההצלבה חשובה יותר אף מבדיקת סיווג הרקמות ה-HLA. על תוצאת הבדיקה להיות שלילית על מנת שהתורם יתאים למקבל השתל - Negative CrossMatch.

מדוע נוצרים הנוגדנים ?
הנוגדנים כנגד מערכת סווג הרקמות של התורם מתפתחים אצל המועמד להשתלה כתוצאה מאחת משלוש הסיבות הבאות:
  • המועמד קיבל בעבר עירוי דם.
  • למועמד היה בעבר אירוע של דחיית איבר מושתל.
  • אצל אישה, המועמדת היתה בהריון בעברה.

כיצד מתבצעת בדיקת ההצלבה ?
המעבדה לסיווג רקמות "מביאה למפגש" מלאכותי בין הסרום של המועמד להשתלה (שבו אולי יימַצאו הנוגדנים) ובין תאי דם של תורם הכליה, בנוכחות חומרים נוספים החיוניים להתרחשותה של תגובה חיסונית. התגובה בין הסרום לבין תאי התורם נבחנת תחת מיקרוסקופ מיוחד. התגובות האפשריות:
  • בהצלבה חיובית - Positive CrossMatch, נצפַּה הֶרֶג של תאי התורם על ידי הנוגדנים של המועמד להשתלה. במצב זה, מסוכן לבצע את ההשתלה.
  • בהצלבה שלילית - Negative CrossMatch, לא נצפתה תגובה חיסונית בין תאי התורם לבין הסרום של המועמד להשתלה. במצב זה, ניתן לבצע את ההשתלה.

בדיקת ה- P.(Percent Reactive Antibody) - PRA
בדיקה נוספת המבוצעת במעבדה לסיווג רקמות לקביעת רמת הנוגדנים המסוכנים בסרום של המועמד להשתלה היא בדיקת ה-PRA. בבדיקה זו מתקבלת תוצאה של אחוזים בין 0-100 % , המעידה על סיכויי החולה למצוא תורם מתאים אשר ההצלבה איתו תהיה שלילית. ככל שרמת הנוגדנים גבוהה יותר - תוצאת ה- PRA תהיה גבוהה יותר - והסיכוי למצוא תורם כליה מתאים יהיה נמוך יותר.

לסיכום.
אצל החולים הרשומים ברשימת ההמתנה הארצית להשתלת כליה נבדקת רמת הנוגדנים באופן סדיר מדי חודש. הסרום שלהם מאוחסן דרך קבע, במעבדה הארצית לסיווג רקמות במרכז הרפואי "שיבא". היה ויימצא תורם אפשרי (פוטנציאלי), הסרום של החולים הנוגעים לדבר (רלבנטיים), ייבדק בבדיקת הצלבה עם התורם, בתקווה למצוא התאמה מוצלחת לביצוע השתלה.