הכליות בסוכרת

ד"ר יורם קנטר MD,. Ph.D
מנהל המרכז לסוכרת, המרכז הרפואי רמב"ם
הפקולטה לרפואה - הטכניון, חיפה
 
הפגיעה בתפקוד הכליות על רקע הסוכרת (נפרופתיה סוכרתית) נצפית בלמעלה מ-1/3 מהסוכרתיים בין אם הם חולים בסוכרת מסוג 1 ובין בסוכרת מסוג 2.
עם הופעת הנפרופתיה הסוכרתית, ההפרעה הכלייתית מתקדמת עד לשלב שבו התפתחותה הינה עצמונית ואיזון הסוכרת אינו יכול למנוע את התקדמותה. הפגיעה הכלייתית שעל רקע סוכרתי (הנפרופתיה הסוכרתית) הינה כיום סיבת המוות השכיחה בסוכרתיים צעירים, בפרט אלו עם סוכרת התלויה באינסולין. למעלה ממחצית הפטירות בקבוצת הגילים שבין 24 ל-40 נובעת ממחלת כליות מתקדמת על רקע סוכרתי.
ההוצאות השנתיות לטיפול חילופי בנפרופתיה סוכרתית בחולי סוכרת בארה"ב מתקרבות כיום ל-5 מיליארד דולר לשנה. גם בישראל, העלויות הגבוהות מהוות מעמסה תקציבית קשה ביותר.
 
 
אבחנת הנפרופתיה הסוכרתית:
הסימנים הראשונים שקל לזהותם בהתפתחות פגיעה כלייתית בסוכרת הם הופעת כמויות חלבון זעירות בשתן של חלבונים בגודל קטן (מיקרואלבומין). הופעת המיקרואלבומין נגרמת עקב לחץ סינון גבוה יחסית של הדם בפקעיות הכליה המתבטאים בקצב סינון מוגבר בפקעיות (GFR).
במקרים רבים, באם מבוצעת בדיקת מחט של רקימת הכליה ניתן לגלות שינויים וסימנים מוקדמים המתבטאים בהתעבות קרום הבסיס של הפקעיות, הגדלתן ועוד. ממצאים אלה ניתן למצוא עוד לפני הופעת המיקרואלבומינוריה, והם יכולים להופיע עד כ-5 שנים לפני הופעת החלבון בשתן. הופעת המיקרואלבומין בשתן, בכמויות של מעל ל-30 מ"ג באיסוף של 24 שעות, הינה עדות לפגיעה מתקדמת וניתן לאבחנה בכ-1/3 מהסוכרתיים, במיוחד עם סוכרת מסוג 1 עם 6-15 שנות סוכרת.
המצב מתקדם, והופך למחלת כליות גלויה וקבועה, כאשר כמות החלבון בשתן ב-24 שעות עולה מעל ל-300 מ"ג ליממה. במקביל, ניתן למצוא ירידת קצב הסינון בפקעיות, עליות לחץ דם ושינויים נרחבים של נפרופתיה דיאבטית בבדיקת מחט של רקמת הכליה. תופעות אלו מופיעות בכ-1/3 מהחולים אצלם הסוכרת היא בין 15-20 שנה. בחולים אלו, לאחר 25 שנות מחלה המצב יכול להתקדם לשלב אי ספיקת כליות סופית, מצב בו הכליות אינן מתפקדות עוד, ויש הכרח בקבלת טיפול חליפי ע"י טיפול ביחידות דיאליזה, או דיאליזה ציפקית שניתן לבצעה בבית או השתלת כליה מתורם חי או מן המת.

מה מאפיין את תמונת הנזק הכלייתי:
הנפרופתיה?את תמונת הנפרופתיה הכלייתית מאפיינים: הופעה קבועה של חלבון בשתן (פרוטאינוריה, כלומר הפרשת סך חלבון בשתן מעל ל-150 מ"ג ב-24 שעות), עליית לחץ הדם העורקי, הפחתה ביכולת הסינון הכלייתי (GFR) ועליית רמות שומני הדם.

מה גורם להופעת המיקרואלבומינוריה?
אין עדיין תמימות דעים באשר לגורמים להופעת המיקרואלבומינוריה ומדוע נפגע מנגנון הסינון הפקעתי בסוכרתי. מנגנון מעבר המיקרואלבומין מקפילרת הדם בפקעית אל השתן מושפע ממספר גורמים:
  • שינויים במבנה הממברנה בפקעית הכליה.
  • זרימת הדם בקפילרות בכליה ומפל הלחצים משני עברי דופן הקפילרה.
  • הפרעות במשטח הסינון בגודל ה"חורים" דרכם מסתנן הדם או בדרגת המטען החשמלי.
כמו בסיבוכים רבים אחרים, קיימת חשיבות רבה לאבחון מוקדם ככל האפשר של הופעת נפרופתיה בחולי סוכרת. במקרים רבים באמצעות טיפול מתאים הניתן מוקדם ככל האפשר, קיים סיכוי לעצור או להאט את התפתחות הנפרופתיה הסוכרתית.
היות וההנחה הייתה שמיקרואלבומינוריה מהווה גורם המאפשר חיזוי ל"נפרופתיה שבדרך", נעשו מספר נסיונות לטפל בכליה כבר בשלב ראשוני זה, על מנת לנסות ולמנוע התפתחות התהליך לנפרופתיה מלאה.

שיפור איזון הסוכרת ושמירה על רמות סוכר סבירות:

העובדות המתקבלות ממחקרים רבים מצביעות על כך שסוכרת בלתי מאוזנת מהווה גורם חשוב בהתפתחות הפגיעה והנזק הכליתי בסוכרתי. בכליות נורמליות של אדם, שהושתלו לסוכרתיים עם סוכרת בלתי מאוזנת - התפתחו תוך כארבע שנים מההשתלה שינויים אופייניים לכליה בסוכרת. שיפור איזון הסוכרת באופן משמעותי באמצעות משאבת אינסולין להזלפה מתמדת, הפחית במידה ניכרת ואף גרם להעלמות המיקרואלבומינוריה בסוכרתיים. תוצאות דומות הושגו גם במקרי שמירה קפדנית על איזון הסוכרת לתקופות ארוכות יותר. מכאן, שגם בפגיעה כלייתית איזון הסוכרת הוא מעל לכל והמטרה נשארת כבסיבוכי סוכרת אחרים - הורדת רמות ההמוגלובין המסוכרר (המוגלובין HbA1c) לערך של פחות מ-7.0%.

טיפול מוקדם בלחץ הדם:
עליית לחץ הדם בתוך עורקיות הכליה מהווה גורם המחיש את תהליכי הפגיעה בפקעית הכליה ובתפקודה. לכן קיימות כיום המלצות להפחית את הלחץ במערכת מוקדם ככל האפשר. קיום מצב של יתר לחץ דם בנוסף לסוכרת, מהווה גורם נוסף לגבי אורך החיים והתמותה. ההמלצות כיום, הינן לטפל ולהפחית את ערכי לחץ הדם בסוכרתיים מוקדם ככל האפשר, ולא כל שכן כשקיימת עדות למיקרואלבומינוריה, הטיפול הראשוני המועדף הן התרופות מקבוצת מעכבי ACE או התרופות שפותחו לאחרונה מקבוצת חוסמי הקולטנים אנגיוטנסין II. המטרה היא להגיע לערכים נמוכים יחסית של 125/75 ולשם השגת מטרה זו זקוקים רוב המטופלים לשילוב של 2 תרופות או יותר.

כלכלה דלת חלבון:
הגבלת כמויות החלבונים בדיאטה הינה שיטת טיפול מקובלת במקרים של אי ספיקת כליות כרוניות. הדעה הרווחת כרגע הינה שהפחתת תכולת החלבון בדיאטה ל-1 גרם חלבון לכל ק"ג משקל, תפחית את הופעת החלבון בשתן ותגרום להעלמות המיקרואלבומינוריה בשתן סוכרתיים עם עדות ל"נפרופתיה שבדרך".
כאשר כמות החלבון בשתן היא מעל ל-300 מ"ג ליממה והפגיעה הכליתית הינה מתקדמת הגבלת כמות החלבון בדיאטה ל-0.8 גרם לק"ג ליום מומלצת יותר. חשוב לזכור, שבכל מקרה של הגבלת כמות החלבון היומית בדיאטה יש לעקוב ולבדוק שרמות החלבונים בדם אינן נופלות עקב ההפחתה המשמעותית בכמויות החלבון בכלכלה היומית של הסוכרתי.

הפסקת עישון:
הניקוטין כידוע גורם לכיווץ כלי הדם ולהפרעה בזרימה ולכן יש להסביר זאת ולשכנע את הסוכרתי המעשן להפסיק לעשן ויפה שעה אחת קודם.

טיפול בשומני הדם:
ההנחה הקיימת היא שרמות גבוהות של שומני הדם (דיסליפידמיה) יכולות לתרום להחמרה ולהתקדמות של הפגיעה הכלייתית בסוכרתיים. כזכור, ברוב הסוכרתיים עם סוכרת מסוג 2 ובפרט אלו המציגים מצבים של תנגודת מוגברת לאינסולין או סימני "תסמונת X", קיימת עלייה של רמות השומנים בדם. יש לטפל, בנוסף לדיאטה, גם בתרופות תוך בחירה נכונה של קבוצות התרופות. יש לזכור, שתרופות מקבוצות הבזאפיבראטים עלולות להחמיר את תפקודי הכליה במיוחד בסוכרתיים בהם הכליות פגועות כבר בשל הסוכרת.

נפרופתיה מתקדמת - אורמיה ותסמונת נפרוטית:
כ-15 שנה ויותר לאחר הופעת הסוכרת יכולים להסתמן הסימפטומים הקליניים של הפגיעה הכליתית. בצקות ונפיחויות פנים וגפיים הינם סימנים מוקדמים. מופיעה הפרשת חלבון בשתן בכמות שהולכת ועולה עם הזמן. ככל שעובר הזמן וכמות החלבון בשתן הולכת ועולה, תפקוד הכליה יורד עד כדי כך שמתפתחת אורמיה. האורמיה נובעת מצבירת רמות שיינן (אוריאה) בדם בערכים גבוהים במיוחד. הפסולת החלבונית/חנקנית אינה מסולקת מהדם על ידי הכליה הפגועה, ומתפתחת אנמיה (חסר דם), בחילה, עייפות יתר, חמצת ויתר לחץ דם גבוה במיוחד הקשה לשליטה. מצב זה מסמל את קץ תקופת הטיפול השמרני ואז יש לבחור בטיפול חליפי, כגון דיאליזה, בין אם פריטונאלית או ישירות לדם, או בהשתלת כליה.
ההחמרה בתפקודי הכליה מלווה לא פעם בהחמרה גם בסיבוכים האחרים שמקורם בהפרעות בכלי הדם מסוכרת, כגון: החמרת הרטינופתיה הסוכרתית, הגברת התלונות הנוירופתיות, החמרת אי ספיקת הלב וכן היפוגליקמיות בסוכרתיים התלויים באינסולין (בשל הפסקת פעולת הכליה לפירוק אינסולין). בדרך כלל עוברות כ-20 שנות סוכרת פעילה בסוכרתיים עם סוכרת התלויה באינסולין לפני שמתפתחת אי ספיקת כליות סופית שבה הכליות אינן מתפקדות עוד, ורמות האוריאה והקראטינין עולות ומצטברות. עם עליית רמות הקראטינין מעל 10.0 וירידת יכולת הפינוי הכלייתי מתחת ל-10 מ"ל לדקה, או כשמופיע יתר לחץ דם אכססיבי המצריך התערבות מיידית, חייב המטופל להתחיל בטיפול חליפי לפעולת הכליות שאם לא כן - לא יוכל להמשיך עוד להתקיים.
כבר בשלב שבו רמת הקריאטנין בדם עולה מעל 2.0% מ"ג או כאשר כמות החלבון המופרשת בשתן ביממה עולה על 1000 מ"ג רצוי להתייעץ עם נפרולוג בעל ידע בסכרת. יש "לרענן" את מכלול התרופות השונות אותם הסוכרתי מקבל תוך כדי הפחתת המינון עד להפסקתן המוחלטת של תרופות העלולות להצטבר להחמיר את התפקוד הכלייתי. יש לשקול להפסיק מתן תרופות לטיפול בסוכרת המשתייכות לקבוצות הסולפאניל אוריאה (למעט גלוקורייט), או לקבוצות עוקפי הלבלב (דוגמת גלוקופאז' או פראנדז), דבר המצריך לא פעם מעבר לטיפול חילופי באינסולין. רצוי להימנע משימוש בתרופות נוגדות כאבים שאינן מכילות סטרואידים השייכות לקבוצת ה-NSAID מאחר והן מחמירות את הירידה בתפקוד הכלייתי.

מערכות חילופיות לנפרופתיה הסוכרתית:קיימות כיום 4 אופציות לטיפול חליפי באי ספיקת כליות סופית:
  • המודיאליזה;
  • המופרפוזיה;
  • דיאליזה פריטונאלית (CAPD);
  • השתלת כליה.
בתחילת שנות השבעים היה מספר הסוכרתיים שהתקבלו ליחידות דיאליזה כטיפול חליפי לכליות הפגועות קטן ביותר ולא עלה על 5% מסך המטופלים. כיום, כ-1/3 מהמטופלים עם אי ספיקת כליות סופנית הנכנסים לתוכניות חילופיות הינם סוכרתיים.