דיון בנושא מד"א ביום 23/6/2009 – הצעה לזימון הקופות

 
לכבוד
ח"כ אורי מקלב
יו"ר הועדה לפניות הציבור
באמצעות מייל mshimon@knesset.gov.il
 


‏ראשון 21 יוני 2009
‏כ"ט סיון תשס"ט
 
שלום רב,

הנדון: דיון בנושא מד"א ביום 23/6/2009 – הצעה לזימון הקופות
ביום שלישי א' תמוז תשס"ט , 23/5/2009 אמור להתקיים דיון בנושא הסעות לקבלת טיפולים ופינוי ע"י מד"א , וזאת בהמשך לדיון שהתקיים בוועדה ביום 23/7/2007 .
בכתבה ששודרה בערוץ 2 ביום שישי האחרון, עולה כי עקב אי-בהירות על האחריות להעברת חולה באמבולנס, התעכבה העברת מטופל מבי"ח ברזילי לבי"ח להדסה ולעיכוב זה היו השפעות טרגיות. כתבה זו מדגישה ביתר שאת את הנזקים העלולים להיגרם עקב חוסר הבהירות הקיים בנדון, ואנו מקווים כי הועדה תחייב את כל הנוגעים בדבר לנקוט בפעולות הנדרשות למנוע מצבים דומים.
אחת הבעיות הקיימות היא חוסר הידיעה של המטופלים ובתיה"ח לאחריות למימון/השתתפות בנושא. במהלך הדיונים שהיו בוועדה ביום 23/7/2007 , 29/10/2007 , הועלתה הצעה לחלק דף מידע המפרט את הזכויות בהתאם למקרה.
לאור זאת, לקחו על עצמן האגודה לזכויות החולה, עמותת נאמן לנפגעי אירוע מוחי, והעמותה הלאומית ישראלית למושתלי כליות ומטופלי דיאליזה, להכין את דף המידע הנדרש - רצ"ב טיוטת מסמך בנדון.
אנו מציעים כי תוכנו של המסמך יאושר ע"י משרד הבריאות, יתורגם לערבית ורוסית ויופץ כלהלן:
  • יפורסם באתרי האינטרנט של הקופות ומד"א
  • יימסר ע"י מד"א לכל מפונה לבי"ח ו/או או לכל מי שמד"א שולחת לו דרישת תשלום בגין פנוי.
  • יפורסם ויימסר לכל מטופל במיון ו/או בדיאליזה ע"י הגורמים המתאימים בביה"ח.
חשוב כי לדיון ביום 23/6/2009 , יוזמנו גם נציגי קופות החולים מכיוון שהם אחד הגורמים המעורבים בכל התהליך של כיסוי ההוצאה הן ישירות למד"א והן באמצעות החזר כספי למטופל.

בכבוד רב,
 
פנינה רוזנצוויג
מנכ"לית נאמן –
נפגעי אירוע מוחי
pninar@barak.net.il
052393181
 
שמוליק בן יעקב
האגודה לזכויות החולה
shmulik@patients-rights.org
0508807488
 
עדינה מרקס
יו"ר האגודה לזכויות החולה
info@patients-rights.org
0522638683
 
עמוס כנף
יו"ר העמותה למושתלי כליות ומטופלי דיאליזה
amoscanaf@bezeqint.net
0505702406
 
הנדון: תשלום עבור הסעות ופנוי לבי"ח באמבולנס ונסיעות לקבלת טיפולים - טיוטא

מבוטח שפונה ואושפז בבי"ח
  • מי שפונה מביתו או ממקום ציבורי או מכל מקום אחר שאינו בי"ח ציבורי באמבולנס רגיל/נט"ן/אט"ן, ואושפז בבי"ח, זכאי להחזר מלא של התשלום למד"א מהקופה בה הוא מבוטח.
מבוטח שפונה מביתו או ממקום ציבורי, אך לא אושפז בבי"ח
  • הפינוי היה באמצעות אמבולנס רגיל – המבוטח אינו זכאי לכל החזר.
  • הפינוי היה באמצעות נט"ן/אט"ן – המבוטח זכאי להחזר של 50% מתעריף מד"א.
  • פינוי ממקום ציבורי - אדם שאיבד את הכרתו במקום ציבורי (התעלף או איבד הכרה או קיבל התקף אפילפסיה) והוזמן עבורו אמבולנס ע"י עובר אורח, והוא פונה לבי"ח, זכאי להחזר מלא בגין ההוצאה עבור האמבולנס, גם אם לא אושפז בעקבות הפינוי.
  • פינוי ממרפאת הקופה - מבוטח שביקר במרפאה ובהוראת הצוות הרפואי פונה באמבולנס/נט"ן/אט"ן לבי"ח ולא אושפז, אינו זכאי עפ"י החוק להחזר. למרות זאת, חלק מהקופות מאשרות החזר מלא במקרים אלה – פרטים בסניפי הקופה.
הערה: אין משמעות למספר השעות בהן שהה האדם בחדר מיון. כל עוד הוא לא אושפז, הוא זכאי להחזר חלקי/לא זכאי כמפורט בסעיף זה.

העברה מבי"ח אחד למשנהו - להלן אחריות התשלום בהתאם לסיטואציות שונות:
  • העברה מחדר מיון בבי"ח א' למיון או אשפוז בבי"ח ב' – באחריות הקופה בה מבוטח המטופל.
  • מאושפז בבי"ח כללי א' המועבר לטיפול אמבולטורי בבי"ח כללי ב' - בי"ח המפנה ישלם עבור ההסעה הלוך ושוב.
  • מאושפז בבי"ח כללי א' המועבר לאשפוז בבי"ח כללי ב' - בי"ח א' ישלם עבור ההסעה הלוך ואם יהיה צורך להחזירו לבי"ח א', אזי בי"ח ב' ישלם עבור ההסעה.
  • מאושפז בבי"ח כללי המועבר לבי"ח שיקומי או סיעודי מורכב - כמפורט בסעיף 3.3 .
  • מאושפז בבי"ח כללי המועבר למוסד שהטיפול בו אינו באחריות הקופה (סיעודי או תשוש) –העברה למוסד של חולה סיעודי או תשוש, אינה באחריות הקופה ובמקרים אלה על המטופל מוטלת האחריות לשאת במימון עלות ההעברה.

פינוי גופת הנפטר

  • הפטירה הייתה בבית הנפטר במהלך הטיפול ע"י הצוות הרפואי של האמבולנס או במהלך הפינוי לבי"ח - הקופה תכסה את עלות הפינוי.
  • כל מקרה אחר – בני המשפחה יישאו בעלות הפינוי

פינוי לחדר לידה

  • עלות פינוי אישה שנתקפה בצירי לידה, חלה על המוסד לביטוח לאומי, אשר משתתף במימון ההסעה לבית החולים רק אם המרחק בין מקום המצאה של היולדת לבין בית החולים הקרוב שאליו פונתה, עולה על 40 ק"מ. במקרה והמרחק פחות מ- 40 ק"מ על האישה תישא בהוצאות הפינוי.
  • אשר המרחק כאמור הינו מעל 40 ק"מ, תשלם היולדת עבור 20 הק"מ הראשונים והיתרה תשולם על ידי המוסד לביטוח לאומי אשר מתחשבנים ישירות עם מד"א.
  • התנאי למימון הביטוח הלאומי הוא כי האישה ילדה או כי בבדיקת האולטרא סאונד בבית החולים נמצא כי יש לאישה צירי לידה , גם אם לא ילדה ביום הפינוי.

דמי נסיעות לקבלת טיפול -
להלן כללי הזכאות להשתתפות הקופה בנסיעה לקבלת טיפול רפואי:
  • חולי כליות - חולה כליות או חולה הסובל מאי-ספיקת כליות כרונית, הנוסע לקבלת טיפול דיאליזה במכון שבהסכם עם הקופה.זכאי להשתתפות הקופה במימון עלות ההסעה כלהלן:
*חולה המרותק למיטה ו/או הזקוק להסעה בשכיבה ו/או הזקוק להשגחה בזמן הנסיעה לטיפול ו/או בחזרה והרופא המטפל במכון הדיאליזה חיווה את דעתו כי ההסעה חייבת להיות באמבולנס, יוסע באמבולנס שקיבל אישור משרד הבריאות והקופה תשתתף בעלות ההסעה הלוך ושוב.
הערה:, במקרה זה, הקופה רשאית לחייב את המטופל לנסוע ברכב של הקופה שלא הוכר כאמבולנס ע"י משרד הבריאות בתנאי שהחלטתה נתמכת ע"י המלצה בכתב של רופא מקצועי המומחה בתחום הדיאליזה, והקופה מציעה מענה מתאים לצורך הגעתו לטיפולים באופן סביר.
*נסיעה באמבולנס כשאין המלצת רופא על חובה כזו - 50% מתעריף מד"א.
*נסיעה במונית – הקופה תשתתף ב- 50% ממחיר הנסיעה בפועל הלוך ושוב.
*נסיעה בתחבורה ציבורית – הקופה תשתתף ב- 100% ממחיר הנסיעה בפועל הלוך ושוב בהתאם לתעריף רגיל לנוסע יומי .
*נסיעה ברכב פרטי - בהתאם להחזר בנסיעה בתחבורה ציבורית כמפורט בס' 7.
הערה: פרט למפורט בסעיף 7 , הקופה אינה רשאית לחייב מבוטח לנסוע באמצעות מוביל של הקופה או מטעמה (אמבולנס, מונית או כל רכב הסעה אחר).
  • חולה אונקולוגי - חולה אונקולוגי, הנוסע לקבלת טיפולים בבי"ח (טיפולי כימותרפיה, הקרנות והמודיאליזה) , זכאי להשתתפות הקופה כמפורט בסעיף 6 .
  • מושתל מוח עצם - מושתל מח עצם זכאי להחזר בגין הנסיעה לטיפולים במשך שלושה חודשים ממועד ההשתלה, זכאי להשתתפות הקופה כמפורט בסעיף 6

נפגע בתאונות עבודה
  • פינוי ראשוני באמבולנס עקבות התאונה – החזר מלא של עלות הפינוי, ללא קשר האם אושפז או רק שהה במיון. התשלום עבור פינוי זה יבוצע ע"י הביטוח הלאומי.
  • פינוי באמבולנס שלא ביום התאונה – במקרה והיה צורך רפואי בהסעה באמבולנס שלא ביום התאונה, המטופל להחזר מלא של עלות הפינוי, ללא קשר האם אושפז או רק שהה במיון. ההחזר עבור הפינוי יבוצע באמצעות הקופה.
  • נסיעה לקבלת טיפולים – הנפגע זכאי להחזר מלא של הוצאותיו בנסיעה לקבלת טיפול רפואי הנובע מהפגיעה בתאונה על פי תעריפי הנסיעה בתחבורה ציבורית כמפורט בסעיף 6 . במקרה ויש צורך רפואי לנסיעה במונית ו/או באמבולנס, הוא זכאי להחזר מלא של עלות הנסיעה..
הערה: נפגע עבודה זכאי להחזר רק אם פגיעתו אושרה ככזו ע"י המוסד לביטוח לאומי.
העתקים:
  • מנכ"לי קופות החולים
  • מר אלי בין, מנכ"ל מד"א
  • מר עופר דן , מנהל כספים , מד"א
  • פרופ' אבי ישראלי, מנכ"ל משרד הבריאות
  • ד"ר חזי לוי – ראש מינהל רפואה, משרד הבריאות
  • גב' אתי סממה – נציבת קבילות הציבור