ביופסיה של כליה מושתלת יציבה - למה זה טוב ?

מאת ד"ר רותי רחמימוב - מחלקה נפרולוגית
ומחלקת השתלות, המרכז הרפואי ע"ש "רבין", פ"ת.
פורסם לראשונה במגזין "מוסר כליות" גליון דצמ. 2006.
עם השיפור בידע, בתרופות ובטכנולוגיות, חל עם השנים שיפור ניכר בסיכוי שכליה מושתלת תתפקד ותאריך ימים. עם זאת, האיבוד האישי של תפקוד שתל בתהליך שנקרא דחייה כרונית (נפרופטיה כרונית של השתל), הוא בלתי נמנע ומהווה את אחד האתגרים החשובים העומדים בפנינו.
זיהוי מוקדם של גורמים העלולים בסופו של דבר לגרום לאיבוד השתל, יכול לעזור לנו להאריך את חיי הכליה המושתלת. אחד הכלים החשובים ביותר, המאפשר זיהוי של גורמים אלה, הוא ביופסיה של הכליה המושתלת.
ברוב מרכזי ההשתלות, נעשות ביופסיות של הכליה המושתלת רק במקרים של החמרה חדה או כרונית בתפקוד השתל. ביופסיות אלו מגלות לעיתים קרובות שלב מתקדם של תהליך "שקט", שהתפתח זמן רב ללא סימנים קליניים (הנראים בבדיקות). כשכבר מופיעה ההחמרה בתפקוד השתל, המצב הוא כמעט בלתי הפיך.
במספר מרכזי ההשתלות בעולם מבצעים בשנים האחרונות ביופסיות, בפרקי זמן קבועים מראש על מנת לגלות מוקדם יותר תהליכים "שקטים" אלה.
בעזרת ביופסיות אלו, מצטבר מידע רב על תהליכים אלה, שהחשובים בהם הם:
  • דחיות חריפות "שקטות" - בביופסיה נמצאה דחייה חריפה, אך במקביל אין החמרה מיידית בתפקוד הכליתי. תופעה זו תוארה ב- 20-50% בביופסיות שנעשו 3-6 חודשים לאחר ההשתלה.
  • תהליכי נזק מוקדמים של תהליך הדחייה הכרונית (נפרופטיה כרונית של השתל). בעבודת מחקר גדולה מאד שנעשתה באוסטרליה, נעשו 959 ביופסיות כליה במשך 10 שנים ל-120 מושתלים. הם מצאו תהליכי נזק כרוני קל, כבר לאחר שנה ב-94% מהמושתלים. לאחר 10 שנים נמצאו נזקים כבדים ב-58% מהמושתלים.

האם קיים קשר בין דחיות חריפות "שקטות" לדחייה כרונית (נפרופטיה של השתל) ?
מעבודות מחקר שונות, נמצא קשר בין קיום דחייה "שקטה" בביופסיות, שנעשו 3 חודשים לאחר ההשתלה והחמרה של תהליכי דחייה כרונית שנמצאו בביופסיות שנעשו שנה לאחר ההשתלה.
נשאלת השאלה, האם טיפול בדחיות ה"שקטות", בדומה לדחיות המתבטאות קלינית (כלומר בעליית קראטינין), ימנע את תהליכי הדחייה הכרונית ? בעבודת מחקר נוספת מאוסטרליה, נעשו ביופסיות בחודשים 1, 3, 6. 12, בשנה שלאחר ההשתלה. אם אובחנה דחייה "שקטה", היא טופלה בדומה לדחייה המתבטאת קלינית במינון גבוה של סטרואידים. שנתיים לאחר ההשתלה היה שיפור ניכר בהשרדות הכליות, בקבוצה שטופלה גם במקרים של דחייה שהתבטאה קלינית וגם במקרים של דחייה "שקטה". לעומת קבוצה שטופלה רק במקרים של דחייה שהתבטאה קלינית. מכאן שאיבחון של דחיות "שקטות", על ידי ביופסיה וטיפול בהם, יכול למנוע התדרדרות בתפקוד הכליתי.


מה ניתן ללמוד על יעילות התרופות נוגדות דחייה מתוך הביופסיות ?
בעבודת מחקר שנעשתה בברצלונה, נעשו ביופסיות כליה 4-6 חודשים לאחר ההשתלה לשתי קבוצות עם 49 מושתלי כליה בכל אחת מהן. הקבוצה האחת טופלה בטקרולימוס (פרוגרף), מיקופנולט-מופטיל (סלספט) ופרדניזון. הקבוצה האחרת טופלה בציקלוספורין (סנדימיון), מיקופנולט-מופטיל (סלספט) ופרדניזון. בקבוצה שטופלה בפרוגרף, השכיחות של דחיות "שקטות" היתה נמוכה משמעותית (14%), יחסית לקבוצה שטופלה בציקלוספורין (35%).
בעבודת מחקר אחרת מאוסטרליה, נבדקו 120 ביופסיות של מושתלי כליה שנעשו שנה לאחר ההשתלה. בשתי קבוצות בדומה לעבודה שנעשתה בברצלונה, הקבוצה שטופלה בפרוגרף, סלספט ופרדניזון, נמצאו שינויים כרונים במידה פחותה משמעותית וההופעה שלהם היתה מאוחרת יותר מהקבוצה האחרת שטופלה בציקלוספורין, סלספט ופרדניזון.
יתכן כי האחוז הנמוך של הדחיות ה"שקטות" שהופיע בטיפול בפרוגרף, הוא האחראי לכך שהנזק הכרוני מופחת.

מהו הסיכון הכרוך בביופסיות הכליה ?
בעבר, ביופסיות של כליות המתפקדות היטב, נחשבו לא אתיות מתוך החשש לפגיעה בכליה כתוצאה מהביופסיה עצמה.
בשנים האחרונות עם שיפור בטכניקת הביופסיה, ביצועה בהכוונת אולטרה-סאונד ושיפור במחטי הביופסיה, שכיחות הסיבוכים מביצוע הביופסיה נמוכה.
בעבודת מחקר מגרמניה, שבדקה את שכיחות הסיבוכים ב-1090 ביופסיות של כליות מושתלות, נמצא שהיו דימומים בשתן ב-0.8% של הביופסיות, אבל רק 0.36% מהמטופלים נזקקו לערויי דם. אף מטופל לא איבד את הכליה או נפטר כתוצאה מתהליך הביופסיה. בעבודת מחקר אחרת מ-4 מרכזים רפואיים מאירופה, שסקרה 2127 ביופסיות, שכיחות הסיבוכים היתה 0.4% ורק כליה אחת נפגעה כתוצאה מהביופסיה והיה צורך להוציאה.

לסיכום:
ביופסיות של הכליה המושתלת גם כאשר התפקוד הכליתי יציב לגמרי, מגלות לנו לעיתים תכופות סימנים של דחיות חריפות "שקטות" וסימנים מוקדמים של דחייה כרונית.
המידע הנצבר מהביופסיות מאפשר לנו לטפל בדחיות ה"שקטות" וכך למנוע פגיעה כרונית בשתל. בנוסף הביופסיות מאפשרות לנו לבחור טיפול תרופתי טוב יותר. בעתיד, קרוב לודאי נוכל להתאים טיפול תרופתי על פי ממצאי הביופסיה וכן לבדוק יעילות של תרופות חדשות.
נראה שהתועלת שנפיק מהביופסיות הללו, עולה על הסיכון מביצוען.